医保扶贫考核制度

PAGE医保扶贫考核制度一、总则（一）目的为深入贯彻落实国家医保扶贫政策，确保医保扶贫工作精准、高效实施，切实减轻贫困群众医疗负担，防止因病致贫、因病返贫，特制定本考核制度。通过科学合理的考核机制，激励各级医保部门及相关工作人员积极履行职责，提高医保扶贫工作质量和成效，保障贫困群众基本医疗权益。（二）考核原则1.精准导向原则：考核指标紧密围绕医保扶贫工作目标，突出精准识别、精准帮扶、精准管理，确保医保扶贫政策精准惠及贫困群众。2.客观公正原则：以客观事实为依据，严格按照考核标准和程序进行考核，确保考核结果真实、准确、公正，不受主观因素干扰。3.全面系统原则：涵盖医保扶贫工作的各个环节和方面，包括政策落实、服务质量、资金管理、信息统计等，全面评估医保扶贫工作整体成效。4.激励约束原则：考核结果与表彰奖励、责任追究挂钩，充分发挥考核的激励导向作用，促使各级医保部门及工作人员积极主动开展医保扶贫工作。（三）考核范围本考核制度适用于各级医保行政部门、医保经办机构以及参与医保扶贫工作的相关医疗机构。二、考核内容与标准（一）政策落实情况（40分）1.参保资助政策（15分）确保贫困群众100%参加基本医疗保险和大病保险，做到应保尽保。每发现1例未参保贫困群众扣3分。严格按照规定落实参保资助政策，资助资金及时足额到位。未按时足额资助的，每发现1人次扣2分。2.待遇保障政策（15分）全面落实基本医疗保险、大病保险、医疗救助等多重保障制度，贫困群众住院费用实际报销比例达到规定要求。报销比例未达标的，每降低1个百分点扣3分。简化贫困群众就医报销流程，取消不必要的证明材料，实现“一站式”结算。未落实“一站式”结算或结算流程繁琐的，扣5分。3.慢性病管理政策（10分）做好贫困慢性病患者的认定和管理工作，确保慢性病患者享受相应的门诊待遇。未按规定认定或管理慢性病患者的，每发现1例扣2分。及时为慢性病患者调整治疗方案，提供合理的用药指导。因管理不善导致患者病情延误的，酌情扣35分。（二）服务质量（30分）1.就医服务（15分）医疗机构为贫困群众提供优质、便捷的就医服务，优化挂号、就诊、检查、缴费、取药等流程，减少排队等候时间。患者投诉较多的医疗机构，酌情扣35分。加强医疗质量管理，确保医疗安全，提高医疗服务水平。发生医疗事故或严重医疗差错的医疗机构，扣10分。2.医保服务（15分）医保经办机构工作人员热情、耐心为贫困群众解答医保政策咨询，及时办理医保报销业务。群众满意度较低的，酌情扣35分。提高医保服务信息化水平，实现医保业务网上办理、异地就医备案等功能。未达到规定信息化服务水平的，扣5分。（三）资金管理（20分）1.基金收支管理（10分）严格执行医保基金财务制度，确保医保扶贫资金专款专用，收支合规。发现基金违规使用的，每笔扣5分，并依法依规追究责任。加强医保扶贫资金预算管理，合理安排资金，提高资金使用效益。资金使用不合理导致浪费的，酌情扣35分。2.基金监管（10分）建立健全医保扶贫基金监管机制，加强对医疗机构、医保经办机构的监督检查。发现违规行为未及时查处的，每次扣5分。积极配合审计、财政等部门的监督检查，对发现的问题及时整改。整改不力的，扣5分。（四）信息统计（10分）1.数据准确性（5分）及时、准确统计医保扶贫相关数据，确保数据真实可靠。数据出现错误或虚报、瞒报的，每次扣2分。2.信息报送及时性（5分）按时向上级部门报送医保扶贫工作信息和统计报表。未按时报送的，每次扣1分。三、考核方式与程序（一）考核方式1.日常监测：各级医保部门通过医保信息系统、统计报表、实地调研等方式，对医保扶贫工作进行日常监测，及时发现问题并督促整改。2.定期考核：每年[考核时间]，由各级医保部门组织对下一级医保部门及相关医疗机构进行年度考核。考核采取自查自评、实地核查、数据比对等方式进行。3.专项督查：根据工作需要，不定期开展医保扶贫专项督查，对重点地区、重点问题进行深入检查，确保医保扶贫政策落实到位。（二）考核程序1.自查自评：各级医保部门及相关医疗机构按照本考核制度要求，对本年度医保扶贫工作进行全面自查自评，形成自查报告，于每年[自查报告提交时间]前报送上一级医保部门。2.实地核查：上级医保部门组织考核组，对下级医保部门及相关医疗机构进行实地核查。核查内容包括政策落实情况、服务质量、资金管理、信息统计等方面。考核组通过查阅资料、现场访谈、数据分析等方式，收集考核证据，并填写考核评分表。3.综合评定：上级医保部门根据日常监测、自查自评、实地核查等情况，对下级医保部门及相关医疗机构的医保扶贫工作进行综合评定，确定考核结果。4.结果反馈：上级医保部门将考核结果及时反馈给下级医保部门及相关医疗机构，并提出整改意见和建议。被考核单位应在接到反馈意见后[整改期限]内，将整改情况书面报告上级医保部门。四、考核结果运用（一）表彰奖励1.对医保扶贫工作成绩突出、考核结果优秀的单位和个人，给予通报表扬，并在政策支持、资金分配等方面予以倾斜。2.对在医保扶贫工作中表现特别优秀的个人，优先推荐参加各类评先评优活动，并给予相应的物质奖励。（二）责任追究1.对考核结果不合格的单位，责令限期整改。整改期满仍未达标的，视情节轻重，对单位主要负责人进行诫勉谈话、通报批评或给予