医院感控考核制度

PAGE医院感控考核制度一、总则（一）目的为加强医院感染防控工作，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及其工作人员。（三）考核原则1.客观公正原则：以事实为依据，严格按照考核标准进行评价，确保考核结果真实、准确、公平、公正。2.全面系统原则：涵盖医院感染防控工作的各个环节，包括组织管理、制度执行、监测与防控措施落实、人员培训等方面，进行全面、系统的考核。3.持续改进原则：通过考核发现问题，分析原因，制定改进措施，不断提高医院感染防控工作水平。二、考核组织与职责（一）考核组织架构成立医院感染防控考核领导小组，由医院分管领导担任组长，成员包括医院感染管理部门负责人、医务科科长、护理部主任、检验科科长、药剂科科长等相关职能部门负责人。（二）职责分工1.医院感染管理部门负责制定、修订医院感控考核制度和标准。组织实施日常考核工作，定期对各科室进行检查、评估。汇总、分析考核结果，向考核领导小组报告，并提出改进建议。对违反医院感控规定的行为进行调查和处理。2.考核领导小组负责审定医院感控考核制度和标准。指导、监督考核工作的开展，协调解决考核过程中出现的问题。审议考核结果，做出奖惩决定。3.各科室负责人负责本科室医院感染防控工作的组织实施和日常管理。组织本科室人员学习医院感控相关知识和技能，落实各项防控措施。配合医院感染管理部门的考核工作，及时整改存在的问题。三、考核内容与标准（一）组织管理1.科室感控小组科室成立医院感染管理小组，明确小组成员职责，定期召开会议，研究解决本科室医院感染防控工作中的问题。（考核标准：未成立感控小组扣[X]分；小组成员职责不明确扣[X]分；未定期召开会议扣[X]分）感控小组对本科室医院感染防控工作进行自查自纠，每月至少开展一次，并做好记录。（考核标准：未开展自查自纠扣[X]分；记录不完整扣[X]分）2.制度执行科室严格执行医院制定的各项医院感染防控管理制度，如消毒隔离制度、无菌技术操作规程、医疗废物管理制度等。（考核标准：发现一项制度未执行扣[X]分）对新入职、进修、实习等人员进行医院感染防控知识培训，培训覆盖率达到100%，并做好培训记录。（考核标准：培训覆盖率未达到100%扣[X]分；培训记录不完整扣[X]分）（二）医院感染监测1.病例监测科室按照医院感染监测方案，及时准确报告医院感染病例，漏报率不超过[X]%。（考核标准：漏报率每超过[X]%扣[X]分）对医院感染病例进行详细登记，内容包括患者基本信息、感染部位、感染日期、诊断日期、治疗措施等。（考核标准：登记内容不完整扣[X]分）2.环境卫生学监测按照规定的频次和方法对科室空气、物体表面、医务人员手等进行环境卫生学监测，监测结果符合国家相关标准。（考核标准：一项监测指标不符合标准扣[X]分）对监测结果进行分析，针对存在的问题及时采取整改措施，并做好记录。（考核标准：未进行结果分析扣[X]分；未采取整改措施扣[X]分；记录不完整扣[X]分）（三）消毒隔离措施1.医疗器械与物品消毒灭菌严格按照消毒灭菌原则对医疗器械、器具和物品进行清洗、消毒、灭菌，确保消毒灭菌效果。（考核标准：发现一件医疗器械或物品未按要求消毒灭菌扣[X]分）消毒灭菌设备定期维护、保养，记录完整。（考核标准：设备未定期维护保养扣[X]分；记录不完整扣[X]分）2.隔离措施对感染性疾病患者或疑似感染患者采取有效的隔离措施，防止交叉感染。（考核标准：未采取隔离措施扣[X]分；隔离措施落实不到位扣[X]分）隔离病房的布局、设施符合要求，定期进行清洁、消毒。（考核标准：布局、设施不符合要求扣[X]分；未定期清洁消毒扣[X]分）（四）医疗废物管理1.分类收集医疗废物按照类别分置于专用包装物或容器内，并有明显的警示标识。（考核标准：发现一处医疗废物未分类收集扣[X]分；警示标识不明显扣[X]分）医疗废物包装物或容器符合要求，无破损、渗漏。（考核标准：发现一个包装物或容器不符合要求扣[X]分）2.暂存与转运医疗废物暂存时间不超过[X]天，暂存设施定期清洁、消毒，有专人管理。（考核标准：暂存时间超过规定天数扣[X]分；暂存设施未定期清洁消毒扣[X]分；无专人管理扣[X]分）医疗废物及时交由有资质的医疗废物处置单位集中处置，做好交接记录。（考核标准：未及时交接扣[X]分；交接记录不完整扣[X]分）四（此处序号有误，应改为四、考核方式与频率）（一）考核方式1.日常检查：医院感染管理部门工作人员定期对各科室进行现场检查，查看制度执行情况、环境卫生学监测结果、消毒隔离措施落实情况、医疗废物管理等方面。2.不定期抽查：根据工作需要，对重点科室、重点环节进行不定期抽查，及时发现问题并督促整改。3.病例核查：对上报的医院感染病例进行逐一核查，核实诊断准确性、报告及时性等。（二）考核频率1.医院感染管理部门每月对各科室进行至少一次全面考核。2.针对重点科室、重点环节，每周进行一次专项检查。3.每季度对医院感染防控工作进行一次综合评估。五、考核结果评定与反馈（一）结果评定1.考核结果分为优秀、合格、不合格三个等级。优秀：考核得分≥[X]分，各项考核指标均符合要求，医院感染防控工作成绩突出。合格：考核得分在[X]分至[X]分之间，基本符合医院感染防控要求，但存在一些minor问题需要改进。不合格：考核得分＜[X]分，存在较多不符合医院感染防控规定的问题，需要限期整改。2.对于在医院感染防控工作中表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励；对于考核不合格的科室，予以全院通报批评，并责令限期整改。整改后仍不合格的，将对科室负责人进行问责。（二）结果反馈1.每次考核结束后，医院感染管理部门及时向被考核科室反馈考核结果，指出存在的问题，并提出整改建议。2.被考核科室对考核结果有异议的，可以在规定时间内提出申诉，医院感染防控考核领导小组将进行调查核实，并给予答复。六、整改措施与跟踪（一）整改措施1.对于考核中发现的问题，被考核科室要认真分析原因，制定切实可行的整改措施，明确整改责任人、整改期限。2.整改措施要针对问题根源，具有可操作性和有效性，能够切实解决存在的医院感染防控隐患。（二）跟踪复查1.医院感染管理部门对整改情况进行跟踪复查，确保整改措施得到有效落实，并对整改效果进行评估。2.对于整改不力的科室，加大督促力度，必要时采取进一步的管理措施，直至问题得到彻底解决。七、培训与教育（一）培训计划1.根据医院感染防控工作的需要和人员实际情况，制定年度培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间、培训方式等。2.培训内容包括医院感染防控法律法规、规章制度、技术规范、防控知识与技能等，确保培训的针对性和实用性。（二）培训实施1.按照培训计划组织开展培训工作，可采用集中授课、专题讲座、现场演示、案例分析、在线学习等多种方式进行。2.定期对培训效果进行考核评估，了解培训对象对培训内容的掌握程度和实际应用能力，及时调整培训计划和培训方式。八、奖惩制度（一）奖励1.对于在医院感染防控工作中表现突出，如医院感染发生率明显低于平均水平、提出创新性防控措施并取得良好效果等的科室和个人，给予以下奖励：科室：颁发“医院感染防控先进科室”锦旗，给予一定的物质奖励。个人：颁发荣誉证书，给予奖金奖励，并在职称晋升、评优评先等方面予以优先考虑。2.对积极参与医院感染防控科研工作，取得科研成果的科室和个人，按照医院科研奖励制度给予相应奖励。（二）惩罚1.对于违反医院感染防控规定，导致医院感染事件发生或造成不良影响的科室和个人，视情节轻重给予以下惩罚：警告：对初次违反规定且情节较轻的个人或科室，给予警告处分，并责令立即整改。罚款：对造成一定后果的，处以[X]元至[X]元的罚款，并要求写出书面检讨。全院通报批评：对情节较为严重的，在全院范围内进行通报批评，取消当年评优评先资格。停职检查：对导致严重医院感染事件的责任人，