医疗机构急危重抢救流程制度

医疗机构急危重抢救流程制度第一章总则第一条本制度依据《医疗机构管理条例》《医疗质量安全管理办法》等国家法律法规，参照行业诊疗规范与应急预案标准，结合集团母公司关于医疗质量与安全管理的要求，以及公司内部风险防控与流程优化的实际需求制定。旨在明确医疗机构急危重抢救工作的组织架构、职责分工、操作标准、风险管控及保障措施，确保抢救工作高效、规范、有序开展，提升医疗救治成功率，保障患者生命安全。第二条本制度适用于公司各部门、下属医疗机构及全体员工，覆盖急危重患者接诊、诊断、抢救、转诊、记录等全流程管理，以及相关医疗资源调配、应急响应、信息通报等配套工作。第三条本制度下列术语含义如下：（一）“XX专项管理”指医疗机构针对急危重抢救工作建立的全流程、系统性管理机制，包括组织保障、流程规范、风险防控、应急演练、绩效评估等要素。（二）“XX风险”指在急危重抢救过程中可能出现的医疗差错、设备故障、流程延误、资源短缺、信息泄露等可能导致不良后果或患者安全的潜在因素。（三）“XX合规”指抢救工作必须严格遵循国家法律法规、行业规范、诊疗指南及公司内部管理制度，确保所有操作合法、合理、合规。第四条XX专项管理应遵循以下核心原则：（一）全面覆盖：确保所有急危重抢救场景纳入制度管控范围，不留管理盲区。（二）责任到人：明确各级组织、部门及岗位的职责分工，实现责任闭环。（三）风险导向：以防范和化解抢救风险为核心，强化过程管控。（四）持续改进：通过动态评估、绩效反馈、案例复盘等方式优化管理体系。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人为本单位XX专项管理第一责任人，对抢救工作的整体安全负最终责任；分管医疗业务领导为直接责任人，负责具体组织、协调与监督。第六条设立XX专项管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括医务、护理、设备、信息、后勤等相关部门负责人。领导小组负责统筹抢救工作的顶层设计、资源调配、重大决策审批及跨部门协同，每月召开例会研判风险、总结工作。第七条领导小组下设专项管理办公室（设在医务部门），负责日常事务管理，具体职能包括：（一）制定、修订专项管理制度及流程；（二）统筹协调抢救资源（人员、设备、药品、床位等）；（三）组织应急预案演练与培训考核；（四）监督抢救工作合规性，处置重大事件。第八条牵头部门（医务部门）职责：（一）主导专项管理制度建设，定期组织流程优化；（二）建立急危重患者分级管理制度，明确抢救权限与流程；（三）监督抢救记录规范性与完整性，定期抽查考核；（四）汇总分析抢救工作数据，提出改进建议。第九条专责部门（护理、设备、信息等）职责：（一）护理部：负责抢救团队建设、技能培训，制定标准化操作规程；（二）设备部：保障抢救设备（除颤仪、呼吸机等）的完好率与应急处置能力；（三）信息部：确保抢救信息系统稳定运行，实现数据实时共享；（四）药剂科：保障抢救药品储备充足、效期合格，规范药品调配流程。第十条业务部门/下属单位职责：（一）落实领导小组及办公室的决策部署，细化本单位的抢救预案；（二）开展日常风险排查，及时上报设备故障、药品短缺等隐患；（三）组织本部门员工的抢救技能培训，确保人人掌握基本操作；（四）配合上级部门开展事件调查，总结经验教训。第十一条基层执行岗（医师、护士、技师等）责任：（一）严格执行抢救操作规程，不得擅自脱离岗位；（二）准确记录抢救过程，不得伪造或遗漏关键信息；（三）发现重大风险或违规行为，第一时间向直接上级报告；（四）签署岗位合规承诺书，明确违规后果。第三章专项管理重点内容与要求第十二条急危重患者识别与分诊：抢救工作启动前，接诊医师必须通过“问诊-查体-辅助检查”三步法快速评估病情严重程度，按照“特急、急、亚急”三级分类启动相应流程。禁止因沟通不足或流程不清导致分诊延误。第十三条抢救团队与分工：（一）建立“一长三班”抢救机制，院长/分管院长为总指挥，医务、护理、设备等部门抽调骨干组建专业小组；（二）明确各岗位职责：医师负责诊疗决策，护士负责生命体征监测与药物执行，技师负责设备操作；（三）非抢救期间，所有成员必须保持通讯畅通，接到指令后5分钟内到位。第十四条抢救设备与药品管理：（一）抢救车、除颤仪、呼吸机等设备必须定点存放、专人管理，每日巡检、每周演练；（二）抢救药品需专柜存放，定期盘点，高危药品（如肾上腺素、利多卡因）需双人核对；（三）禁止将抢救设备外借或用于非抢救用途，一经发现严肃追责。第十五条抢救流程标准化：（一）特急患者接诊后30秒内启动抢救，亚急患者5分钟内完成初步处置；（二）抢救过程中必须同步记录患者生命体征、用药情况、医嘱执行时间等关键信息；（三）病情稳定后，由抢救团队共同决定是否转诊，转诊过程需全程监护。第十六条沟通与协作机制：（一）抢救过程中实行“主诊医师负责制”，重大决策需经领导小组审批；（二）跨科室协作时，由最先接诊科室发起会诊请求，其他科室必须在15分钟内响应；（三）通过信息系统实时共享患者信息，避免重复检查或信息错漏。第十七条抢救记录规范：（一）抢救记录需在事件结束后2小时内完成，内容包括时间节点、操作人、用药剂量、生命体征变化等；（二）记录必须客观真实，不得涂改或删除，医师、护士需双签名确认；（三）电子病历需与抢救记录同步生成，不得以纸质版替代。第十八条非正常死亡处置：（一）抢救无效死亡患者，须在10分钟内启动尸检程序，并由医务部门出具《非正常死亡判定书》；（二）尸检报告需在7个工作日内完成，结果需告知家属并存档备查；（三）禁止因尸检导致尸体长期存放，必要时通过司法途径协调。第十九条信息安全与保密：（一）抢救信息仅限授权人员接触，禁止非相关人员传播或泄露；（二）信息系统需设置访问权限，定期更换密码；（三）录音录像等资料需按规定销毁，禁止擅自对外传播。第四章专项管理运行机制第二十条制度动态更新机制：（一）医务部门每半年评估一次制度有效性，根据法规变化、案例复盘、技术进步等因素修订内容；（二）重大变更需经领导小组审议，并组织全员培训；（三）修订后的制度需在公示栏及OA系统发布，旧版同步废止。第二十一条风险识别预警机制：（一）医务部门每月组织风险排查，重点监测设备故障率、药品短缺率、抢救纠纷等指标；（二）风险等级分为“一般、较大、重大”，分别对应黄色、橙色、红色预警；（三）预警信息通过短信、APP推送等方式直达相关负责人，限期整改。第二十二条合规审查机制：（一）抢救流程嵌入信息系统，自动校验操作合规性；（二）医务部门每季度抽查抢救记录，对不合规行为进行通报；（三）新员工入职前必须通过抢救流程考核，合格后方可参与临床工作。第二十三条风险应对机制：（一）一般风险由本科室自行处置，重大风险需上报领导小组协调；（二）设备故障需在30分钟内修复，药品短缺需在1小时内补充；（三）抢救纠纷须在24小时内启动调解程序，必要时引入第三方仲裁。第二十四条责任追究机制：（一）抢救延误或操作失误导致患者损害的，按《医疗纠纷处理条例》追责；（二）玩忽职守、违规操作等行为，视情节轻重给予警告、降级、解聘等处分；（三）涉嫌犯罪的，移交司法机关处理，并追究民事赔偿责任。第二十五条评估改进机制：（一）每年12月开展抢救工作评估，指标包括抢救成功率、流程合规率、资源到位率等；（二）评估结果与科室绩效挂钩，优秀案例需在院内推广；（三）针对评估发现的短板，制定专项改进计划，次年跟踪验证。第五章专项管理保障措施第二十六条组织保障：（一）各级领导干部需定期参加XX专项管理培训，掌握基本知识；（二）医务部门牵头成立应急工作组，成员需保持24小时联络；（三）重大活动期间（如节假日、传染病高发期）需加强值班值守。第二十七条考核激励机制：（一）将抢救工作表现纳入科室年度考核，优秀团队给予物质奖励；（二）对主动上报风险隐患、避免重大损失的员工，给予绩效加分；（三）连续两年评估不合格的科室，取消评优资格。第二十八条培训宣传机制：（一）每年3月、9月开展全员抢救技能培训，考核合格率达95%以上；（二）制作标准化操作手册，张贴在抢救室醒目位置；（三）通过微信公众号、院内公告等形式普及XX合规知识。第二十九条信息化支撑：（一）引入AI辅助抢救系统，实现生命体征智能预警；（二）建设抢救资源管理平台，实现药品、设备、床位实时调度；（三）信息系统需符合国家安全标准，定期检测数据完整性。第三十条文化建设：（一）发布《XX合规行为守则》，要求员工签订承诺书；（二）设立“XX之星”评选，表彰在抢救工作中表现突出的员工；（三）利用晨会、夕会等时机强化合规意识。第三十一条报告制度：（一）一般事件每月