护理记录单标准化填写模板

护理记录单标准化填写模板一、护理记录的基本原则在探讨具体模板前，首先需明确护理记录应遵循的核心原则，这些原则是确保记录质量的基石：1.客观真实性原则：记录内容必须是护士亲眼所见、亲耳所闻、亲手所做的客观事实，避免主观臆断或推测性描述。2.准确及时性原则：记录的数据、时间、剂量、病情描述等必须准确无误，护理行为完成后应立即记录，避免拖延或回忆性记录。3.完整规范性原则：记录应包含患者从入院到出院（或转归）过程中所有重要的护理活动及病情变化，项目填写完整，字迹清晰（手写时），术语规范。4.逻辑连贯性原则：记录内容应条理清晰，前后呼应，体现病情发展的动态变化和护理措施的因果关系。5.专业相关性原则：记录内容应与患者的诊疗和护理直接相关，突出重点，避免无关信息。二、护理记录单标准化填写模板框架以下模板为通用型框架，各医疗机构可根据自身特点及不同科室（如内科、外科、ICU、儿科等）的专业需求进行适当调整和细化。（一）患者基本信息栏（通常为楣栏）*姓名：___________性别：___年龄：___岁*床号：___住院号：___________*科室：___________入院日期：____年__月__日__时*主要诊断：_______________________________________（二）首次护理记录（入院/转入护理记录）[日期][时间]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“[主要入院原因/主诉]”于[入院具体时间，精确到分钟]平车/步行入院。入院情况及主诉：[简要记录患者入院时的神志、精神状态、面色、体位、步态、主诉的主要症状和持续时间等。例如：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，被迫半卧位，主诉“胸闷、气促X小时，加重X小时”。]查体要点：T:__℃P:__次/分R:__次/分BP:__/__mmHgSpO2:__%（未吸氧/鼻导管吸氧__L/min/面罩吸氧）。[根据病情记录重要阳性体征及有鉴别意义的阴性体征，如：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音；心率__次/分，律齐/不齐，各瓣膜听诊区未闻及/可闻及病理性杂音；腹部平软/膨隆，肠鸣音正常/活跃/减弱/消失等。]辅助检查结果：[入院前重要的、已获取的辅助检查结果，如：血常规示白细胞XX，中性粒细胞比例XX；胸片示XXX等。]入院诊断：[医生初步诊断]已执行的医嘱及护理措施：1.入院宣教：介绍病房环境、主管医护人员、作息制度、安全须知等，患者/家属表示理解。2.生命体征监测：T:__℃P:__次/分R:__次/分BP:__/__mmHgSpO2:__%。3.遵医嘱予[护理级别，如：一级护理]，[饮食种类，[如：如：普食/流质/半流质饮食]饮食，[陪护要求，如：留陪客/禁食]。4.遵医嘱建立静脉通路：于[左/右][前臂/手背等]行[套管针型号]静脉穿刺，成功，固定良好，通畅，遵医嘱予[液体名称及量]静脉滴注，速度__滴/分，目前液体剩余__ml。5.遵医嘱抽血送检[如：血常规、生化全项、凝血功能等]。6.遵医嘱予[药物名称及用法，如：氧气吸入，流量XXL/min]。7.遵医嘱完善[如：心电图、胸片、B超]等检查，已协助/指导完成/待执行。护理评估：[根据护理程序进行初步评估，如：疼痛评分（NRS/FLACC等）__分；压疮风险评估（如Braden评分）__分；跌倒/坠床风险评估__分；自理能力评估（如Barthel指数）__分。]护理计划/重点：1.密切观察患者神志、生命体征变化，尤其是[针对性的病情观察点]。2.遵医嘱执行各项检查和治疗，观察药物疗效及不良反应。3.做好[基础护理/专科护理]，如：[口腔护理/皮肤护理/管道护理等]。4.关注患者心理状态，提供必要的心理支持与健康指导。记录者：___________（三）日常/持续护理记录[日期][时间]病情观察：[记录患者当前的神志、精神状态、生命体征（T、P、R、BP、SpO2，根据病情决定测量频次和项目）、主诉、主要症状、体征变化等。例如：患者神志清楚，精神尚可，生命体征平稳（具体数值）。主诉切口疼痛较前减轻，NRS评分2分。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。]护理措施：[记录执行的护理操作、治疗性措施、健康教育、沟通指导等。每项措施后可简要记录患者反应。*遵医嘱予[药物名称][剂量][途径][时间]，用药后患者无特殊不适。*协助患者床上翻身、叩背，指导有效咳嗽咳痰，患者可咳出少量白色粘痰。*更换[引流袋/敷料]，引流液[颜色]、[性质]、[量]，敷料[干燥/渗血渗液情况]。*向患者及家属解释[某项检查/治疗]的目的及配合要点，患者表示理解。]患者及家属反应：[记录患者对护理措施的耐受情况、主观感受、情绪状态，以及家属的疑问和反馈等。例如：患者情绪稳定，能配合治疗护理。家属询问XXX，已耐心解释。][日期][时间]...（以此类推，按时间顺序记录）...（四）特殊情况护理记录（如病情变化、抢救记录等）[日期][时间]患者于[具体时间]突然出现[具体病情变化，如：意识丧失，呼之不应，大动脉搏动消失，呼吸停止/微弱/急促，面色紫绀/苍白，抽搐等]。立即采取措施：1.立即通知医生[医生姓名]。2.立即予[平卧位/去枕平卧位]，[清理呼吸道/吸氧/高流量吸氧/面罩加压给氧]，[建立静脉通路X条，部位]。3.遵医嘱/立即予[具体抢救措施，如：胸外心脏按压，频率XX次/分，深度XXcm；气管插管，呼吸机辅助呼吸（模式、参数）；肾上腺素XXmgIVst等]。病情动态及医嘱执行：*[时间]医生[姓名]到场。*[时间]遵医嘱予[药物名称及剂量用法]。*[时间]患者[生命体征变化，如：恢复自主呼吸，心率回升至XX次/分，血压XX/XXmmHg，SpO2XX%等]。*[时间]抢救过程中，患者生命体征[描述趋势，如：逐渐平稳/仍不稳定/持续恶化]。抢救结果/目前情况：*[时间]患者目前[神志状态]，生命体征：T:__℃P:__次/分R:__次/分BP:__/__mmHgSpO2:__%。*已[转入ICU进一步治疗/继续在本科室监护]。*抢救参与人员：医生[姓名]、护士[姓名1]、[姓名2]...记录者：___________（抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记完整，并注明抢救结束时间）（五）出院/转归护理记录[日期][时间]患者今日[遵医嘱/自动要求]出院。出院时情况：神志清楚，精神[可/好/差]，生命体征平稳（T:__℃P:__次/分R:__次/分BP:__/__mmHg）。[主要症状改善情况，如：切口愈合良好，已拆线/未拆线（拆线时间），无红肿渗液；引流管已拔除/未拔除（若未拔除，交代注意事项）；饮食、睡眠、大小便情况等。]出院指导：1.饮食指导：[具体的饮食种类、禁忌等]。2.活动与休息：[活动强度、时间限制，何时可恢复正常活动，避免何种动作等]。3.用药指导：遵医嘱按时按量服用[药物名称]，讲解药物作用、用法、常见不良反应及注意事项。4.伤口/管路护理：[如：保持伤口敷料清洁干燥，X天后来院换药拆线；引流管护理要点，何时返院拔管等]。5.复诊指导：告知患者出院后[X天/周/月]返院复诊，复诊科室[XX科]，携带[出院小结、相关检查报告等]。如出现[发热、伤口红肿热痛、出血、呼吸困难等]异常情况，及时就诊。6.心理与康复：鼓励患者保持心情舒畅，指导[功能锻炼方法/康复训练要点]。患者及家属表示理解上述出院指导内容，已将出院小结及相关资料交予患者/家属。记录者：___________三、护理记录填写要点与注意事项1.时间精确性：所有记录均需注明准确的年、月、日、时、分。首次记录、病情变化、特殊治疗、给药、手术前后等关键时间点务必精确。2.术语规范性：使用全国通用的医学护理术语，避免使用方言、俗语或自编缩写（除非科室内部有统一规范且不会引起歧义）。例如，“发烧”应写为“发热”，“心跳快”应写为“心率增快”。3.描述客观性：避免使用“很好”、“较差”、“一般”等模糊不清的词语。应具体描述可观察到的事实。例如，不说“患者精神好”，而说“患者神志清楚，语言流利，能自主下床活动”。4.数据准确性：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、出入量、引流量、体重、血糖等数据务必准确测量并记录，有异常及时报告并记录。5.动作的执行者与对象：明确记录“谁”对“谁”做了“什么”。例如，“协助患者翻身”而非“翻身”。6.病情与措施的对应性：记录病情变化后，应紧接着记录所采取的护理措施及医嘱执行情况；记录护理措施后，应观察并记录其效果及患者反应。形成“问题-措施-结果”的闭环。7.避免流水账：重点记录病情变化、重要治疗护理措施、关键的健康教育及患者的特殊反应，避免事无巨细、缺乏重点的记录。8.签名清晰规范：每次记录后均需签全名，字迹清晰可辨。实习护士、进修护士记录后，应由带教老师或责任护士审阅并签名。9.修改规范：如发现记录有误，应在错误处用双线划掉（保持原字迹可辨认），然后在其上方或旁边书写正确内容，并注明修改日期、时间及修改人签名，严禁随意涂改、刮擦、粘贴或刀刮。10.法律意识：时刻意识到护理记录的法律属性，做到“做所记，记所做”，确保记录的真实性、完整性和连续性，为保护患者和医护人员的合法权益提供依据。四、模板的灵活应用与持续改进标准化模板旨在提供一个框架和指引，但临床情况千变万化，不可生搬硬套。