神经科临床检查操作程序详解

神经科临床检查操作程序详解神经科临床检查是神经系统疾病诊断的基石，其核心在于通过系统、细致的观察与互动，揭示神经系统结构与功能的异常。一份详尽的神经科检查不仅能够定位病变部位，还能为定性诊断提供重要线索。本文将系统阐述神经科临床检查的标准操作程序，旨在为临床实践提供规范与参考。一、一般检查与高级皮层功能评估神经科检查通常始于对患者整体状况的把握，以及对大脑高级功能的初步判断。（一）一般检查1.生命体征监测：包括体温、脉搏、呼吸、血压。需注意血压是否存在异常波动（如直立性低血压），呼吸节律是否规则（如潮式呼吸、共济失调呼吸）。2.意识状态评估：这是首要且关键的一步。通过与患者的交谈、呼唤其姓名、给予适当刺激（如疼痛刺激）来判断意识水平，通常分为清醒、嗜睡、昏睡、昏迷（浅昏迷、中昏迷、深昏迷）。同时观察患者的睁眼反应、言语反应和运动反应，可采用GCS评分等量化方法。3.精神状态：观察患者的表情、言语、行为是否正常，有无欣快、抑郁、焦虑、淡漠、躁动、幻觉、妄想等精神症状。4.头部与颈部：观察头颅大小、形状，有无畸形、伤痕、包块。眼睑有无下垂，眼球有无突出或凹陷。颈部有无抵抗、强直，有无异常搏动、血管杂音，甲状腺是否肿大。（二）高级皮层功能评估1.记忆力：包括近记忆力（如询问患者刚告知的三件物品，5分钟后复述）、远记忆力（如询问患者的生日、工作经历等）。2.计算力：常用100减7连续递减，或进行简单的加减乘除运算。3.定向力：包括时间定向（年、月、日、星期）、地点定向（当前所在地点）、人物定向（能否辨认周围熟悉的人及自己的身份）。4.失语症筛查：*运动性失语：让患者说一句完整的话，观察其语言表达是否流利，词汇是否丰富，有无找词困难。*感觉性失语：说一句话让患者复述或解释其含义，判断患者的理解能力。*命名性失语：出示常见物品（如钢笔、手表），让患者说出其名称。5.失用症与失认症检查：*失用症：如让患者做梳头、扣纽扣等动作，观察其执行能力。*失认症：如视觉失认（辨认颜色、图片）、听觉失认（辨认声音）、触觉失认（闭目触摸物体辨认）。6.抽象思维与判断力：通过询问患者对一些成语、谚语的理解（如“画蛇添足”的含义），或对一些日常问题的处理意见来评估。二、颅神经检查颅神经检查是神经科检查的重点，需逐一细致进行。（一）嗅神经（I）1.检查前需排除鼻腔阻塞。2.让患者闭目，用手指压闭一侧鼻孔，用具有挥发性气味的物品（如松节油、薄荷水、香皂、酒精）分别测试双侧嗅觉，询问患者能否闻到气味及气味性质。注意避免使用刺激性气味（如氨气），因其可刺激三叉神经。（二）视神经（II）1.视力：包括远视力和近视力，分别用标准视力表和近视力表检查。对于视力严重减退者，可检查其手动、光感或无光感。2.视野：*confrontationmethod(面对面法)：患者与检查者相距约1米，双方对视，各遮盖相对一侧眼睛（如患者遮左眼，检查者遮右眼），检查者用手指在两人中间等距离处从外周向中央移动，询问患者何时看到手指。比较患者与检查者的视野（检查者视野假定正常）。*视野计法：如需精确测量，可使用弧形视野计或Goldmann视野计。3.眼底检查：使用检眼镜。观察视乳头的形态、大小、颜色、边界是否清晰，杯盘比，视网膜血管（动静脉比例、有无动脉硬化、出血、渗出），黄斑区有无病变。（三）动眼神经（III）、滑车神经（IV）、外展神经（VI）此三对颅神经共同支配眼球运动，一并检查。1.眼裂：观察双侧眼裂是否等大，有无上睑下垂。2.眼球位置：观察眼球是否居中，有无突出、内陷或斜视。3.瞳孔：*大小与形态：正常瞳孔直径约3-4mm，双侧等大等圆。*对光反射：包括直接对光反射和间接对光反射。用手电筒从侧方快速照射瞳孔，观察该侧瞳孔是否缩小（直接对光反射），同时观察对侧瞳孔是否缩小（间接对光反射）。*调节反射：让患者注视远方，然后迅速注视近处物体（如手指），观察双眼瞳孔是否缩小及双眼是否内聚。4.眼球运动：让患者头部固定，眼球随检查者手指向上下左右四个方向及中间各方向移动（“米”字形），观察眼球运动是否受限，有无复视。注意观察有无眼球震颤。（四）三叉神经（V）1.感觉功能：用针刺、棉签轻触、盛有冷热水的试管分别测试面部三叉神经分布区域（眼支、上颌支、下颌支）的痛觉、触觉和温度觉，注意双侧对比。2.运动功能：让患者做咀嚼动作，检查双侧颞肌、咬肌的收缩力，触摸肌肉硬度。让患者张口，观察下颌有无偏斜。3.反射：*角膜反射：用细棉签毛轻触角膜外缘，观察双眼是否瞬目。直接与间接角膜反射均需检查。*下颌反射：让患者略张口，检查者将拇指置于患者下颌中央，用叩诊锤轻叩拇指，观察下颌有无上提。（五）面神经（VII）1.运动功能：观察双侧额纹、眼裂、鼻唇沟、口角是否对称。让患者做皱额、蹙眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨等动作，检查面肌运动情况。注意区分中枢性面瘫（仅病灶对侧下部面肌瘫痪）和周围性面瘫（病灶同侧所有面肌瘫痪）。2.味觉（舌前2/3）：让患者伸舌，用棉签蘸取不同味道（甜、咸、酸、苦）的液体，涂于舌的不同部位，让患者指出味道或做手势表示，注意每次测试后漱口。（六）前庭蜗神经（VIII）1.蜗神经（听觉）：*语音测试：在安静环境中，检查者与患者相距约6米，用耳语声（如1、2、3）测试患者听力，或用机械表声音测试。*音叉试验：常用Rinne试验（比较气导与骨导）和Weber试验（比较双耳骨导）。2.前庭神经：*眼球震颤：观察患者自发性眼球震颤。*平衡功能：Romberg试验：让患者双足并拢站立，双手向前平伸，先睁眼后闭眼，观察有无摇晃或倾倒。*旋转试验或冷热试验：需在特定条件下进行，评估前庭功能。（七）舌咽神经（IX）、迷走神经（X）两者功能密切相关，常同时检查。1.运动与反射：*让患者张口发“啊”音，观察软腭是否对称上抬，悬雍垂是否居中。*咽反射：用压舌板轻触双侧咽后壁，观察有无恶心呕吐反应（咽反射）。2.感觉：舌后1/3味觉（舌咽神经），可用棉签蘸取试液测试（方法同面神经味觉检查）。3.其他：观察患者有无声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难。（八）副神经（XI）让患者做耸肩动作，检查者双手置于患者双肩施加阻力，观察斜方肌力量。让患者转头（向对侧），检查者用手施加阻力，观察胸锁乳突肌力量。注意双侧对比。（九）舌下神经（XII）让患者伸舌，观察舌体是否居中，有无偏斜、萎缩、肌束颤动。让患者用舌尖抵住一侧颊部，检查者用手在外颊部触摸，比较双侧舌肌力量。三、运动系统检查运动系统检查包括肌营养、肌张力、肌力、不自主运动、共济运动、姿势与步态等。（一）肌营养观察肌肉的外形和体积，有无肌萎缩或假性肥大。比较双侧对称部位的肌肉大小。（二）肌张力指肌肉在静息状态下的紧张度。检查者用手触摸肌肉，感受其硬度，并被动活动患者的肢体，体会其阻力。1.肌张力增高：表现为被动活动阻力增加，可分为痉挛性（折刀样，常见于锥体束损害）和强直性（铅管样或齿轮样，常见于锥体外系损害）。2.肌张力减低：表现为被动活动阻力降低，关节活动范围增大（常见于下运动神经元病变、小脑病变等）。（三）肌力指肌肉主动收缩的力量。1.检查方法：让患者做肢体的主动运动，检查者施加阻力，评估其克服阻力的能力。常用的肌力分级法（0-5级）：*0级：完全瘫痪，无任何肌肉收缩。*1级：可见肌肉收缩，但无关节活动。*2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力抬离床面。*3级：肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力。*4级：肢体能做抗阻力动作，但力量较正常弱。*5级：正常肌力。2.检查部位：包括上肢（肩、肘、腕、指的屈、伸、外展、内收等）、下肢（髋、膝、踝、趾的屈、伸、内收、外展等）以及躯干肌（如屈颈、仰卧起坐、翻身等）。（四）不自主运动观察患者有无不自主的肌肉收缩，如震颤（静止性、动作性、姿势性）、舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛、肌束颤动、肌阵挛等。注意其部位、性质、频率、幅度、出现时间（静止时、运动时、情绪激动时）及有无意识控制。（五）共济运动检查机体完成精细动作的协调能力。1.指鼻试验：患者用食指先触及自己的鼻尖，再触及检查者的食指，反复进行，先睁眼后闭眼。观察动作是否准确、平稳。2.指指试验：患者双上肢向前平伸，用食指指尖互相触碰，先睁眼后闭眼。3.轮替动作：患者双手快速做旋前旋后动作，或一手快速拍打对侧手背。观察动作的速度、节律和协调性。4.跟膝胫试验：患者仰卧，抬起一侧下肢，将足跟准确放于对侧膝盖上，然后沿胫骨前缘向下滑动。观察动作是否准确、平稳。5.闭目难立征（Romberg征）：见前庭神经检查。小脑病变时，睁眼闭眼均站立不稳；深感觉障碍时，睁眼可站稳，闭眼则站立不稳。（六）姿势与步态1.姿势：观察患者坐位、立位时的姿势是否正常，有无异常姿势（如偏瘫姿势、慌张步态预备姿势等）。2.步态：让患者自然行走，观察其步幅、步频、步态是否稳健，有无异常步态。常见的异常步态包括：偏瘫步态、截瘫步态（剪刀步态）、慌张步态、醉酒步态、共济失调步态、跨阈步态、鸭步等。必要时可让患者做足跟行走、足尖行走、直线行走（沿直线走）等动作。四、感觉系统检查感觉系统检查较为复杂，患者的主观配合与准确描述至关重要。检查时应注意双侧对比、远近端对比、左右对比，从感觉缺失区向正常区检查。让患者闭目，避免视觉干扰。（一）浅感觉1.痛觉：用大头针针尖轻刺皮肤，询问患者有无疼痛感觉，或两侧对比其敏感度。2.温度觉：用盛有冷水（5-10℃）和热水（40-45℃）的试管分别接触皮肤，询问患者能否分辨冷热。3.触觉：用棉签轻触皮肤，询问患者有无感觉及触碰部位。（二）深感觉1.运动觉：检查者轻轻夹住患者手指或足趾的两侧，做被动的伸屈动作，询问患者能否感知及感知的方向。2.位置觉：将患者肢体摆成某一姿势，让患者描述该姿势或用对侧肢体模仿。3.振动觉：将音叉（通常为128Hz）振动后置于患者骨隆起处（如内踝、外踝、胫骨、髌骨、髂前上棘、尺骨鹰嘴、锁骨等），询问患者有无振动感及持续时间。（三）复合感觉（皮质感觉）1.实体觉：让患者闭目，用手触摸熟悉的物体（如钥匙、钢笔、硬币），说出物体的名称、形状、质地等。2.图形觉：让患者闭目，用竹签或手指在其皮肤上画简单图形（如圆形、方形、三角形、十字）或写简单数字，让患者辨认。3.两点辨别觉：用分开的双脚规或叩诊锤的两尖端轻触皮肤，逐渐缩小间距，直至患者感觉为一点为止，记录能分辨两点的最小距离。身体不同部位两点辨别觉阈值不同（如指尖最小，背部最大）。4.定位觉：让患者闭目，检查者用手指或棉签轻触患者皮肤某处，让患者指出被触部位。五、反射检查反射检查是判断神经系统损害部位和性质的重要依据，包括生理反射和病理反射。检查时患者应放松，肢体置于适当位置。（一）生理反射1.浅反射：刺激皮肤或黏膜引起的反射。*腹壁反射：患者仰卧，双下肢稍屈曲使腹壁放松，用钝竹签或棉签杆分别沿肋缘下（T7-8）、脐平（T9-10）、腹股沟上（T11-12）的方向由外向内轻划腹壁皮肤，观察相应部位腹肌收缩。*提睾反射（L1-2）：用钝竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，观察同侧提睾肌收缩，睾丸上提。*肛门反射（S4-5）：用钝竹签轻划肛门周围皮肤，观察肛门外括约肌收缩。2.深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反射。常用的有：*肱二头肌反射（C5-6）：患者前臂半屈，检查者一手托住其肘部，拇指置于肱二头肌肌腱上，用叩诊锤叩击拇指，观察前臂屈曲动作。*肱三头肌反射（C7-8）：患者上臂外展，前臂半屈，检查者托住其肘部，用叩诊锤叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱，观察前臂伸直动作。*桡骨膜反射（C5-8）：患者前臂半屈半旋前位，检查者用叩诊锤叩击其桡骨茎突，观察前臂屈曲、旋前动作。*膝腱反射（L2-4）：患者坐位时小腿自然下垂，或仰卧位时检查者用手托起膝关节使小腿稍屈曲，用叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱，观察小腿伸直动作。*跟腱反射（S1-2）：患者仰卧位，髋及膝关节稍屈曲，下肢外旋外展位，检查者用手握住患者足掌，使踝关节稍背屈，用叩诊锤叩击跟腱，观察踝关节跖屈动作。或让患者跪于床边，足悬于床沿外，