医院感染控制全流程操作指南

医院感染控制全流程操作指南医院感染控制（以下简称“感控”）是保障患者安全、提升医疗质量的核心环节，贯穿于医疗服务的每一个细微之处。有效的感控措施不仅能够显著降低患者罹患感染的风险，保护医护人员的职业健康，更能优化医疗资源配置，提升医院整体运营效率。本指南旨在系统梳理医院感染控制的关键流程与操作要点，为各级医疗机构及医护人员提供一套科学、规范、可操作的实践指引。一、医院感染控制的基石：组织与管理感控工作的有效推行，首先依赖于健全的组织架构和明晰的责任体系。这并非某个科室或某几位专职人员的职责，而是需要医院全体成员共同参与的系统工程。（一）构建多层次感控管理体系医院应成立由院长牵头的感染控制管理委员会，成员涵盖临床、护理、检验、药剂、后勤等多个部门的负责人。委员会下设感控管理科（或专职感控人员），作为日常工作的执行与协调机构。各临床科室应设立感控小组，由科主任、护士长及兼职感控医师、护士组成，负责本科室感控措施的落实与监测。（二）制定并完善感控制度与操作流程依据国家法律法规及行业标准，结合本院实际，制定涵盖手卫生、个人防护、环境清洁消毒、医疗废物管理、抗菌药物合理使用、重点部门（如手术室、ICU、新生儿室）感染控制等方面的规章制度和标准操作规程（SOP）。这些文件应定期审议修订，确保其科学性、先进性和可操作性，并确保相关人员人人知晓、熟练掌握。（三）落实感控责任制明确各级各类人员的感控职责，将感控工作纳入医疗质量管理体系和绩效考核范畴。院长对医院感控工作负总责，科室主任是本科室感控工作的第一责任人，每位医护人员对其执业行为中的感控措施负责。二、标准预防：全员参与的基础防线标准预防是基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则，针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。（一）手卫生：感控的“第一关口”手卫生是预防病原体传播最经济、最有效的措施，必须贯穿于医疗活动的全过程。*指征明确：在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后，均必须执行手卫生。*方法正确：根据手卫生指征选择流动水洗手或使用速干手消毒剂。掌握“六步洗手法”或“七步洗手法”的正确步骤，确保揉搓时间不少于规定时长，注意清洁指背、指尖、指缝等易被忽略的部位。*设施保障：诊疗区域应配备数量充足、位置便利的洗手设施（包括水龙头、洗手液、干手用品）和速干手消毒剂。（二）个人防护用品（PPE）的规范使用根据操作可能暴露的风险程度，正确选择和佩戴合适的个人防护用品，如口罩、帽子、防护服/隔离衣、护目镜/防护面屏、手套等。*口罩：一般诊疗活动佩戴医用外科口罩；接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时，应佩戴医用防护口罩。*手套：进行有可能接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或非完整皮肤黏膜的操作时，必须戴手套。操作完成后，应立即脱去手套并执行手卫生。*隔离衣/防护服：进入隔离病房或进行可能产生喷溅的操作时，应根据需要穿着隔离衣或防护服。*护目镜/防护面屏：在进行可能发生血液、体液、分泌物等喷溅的操作时，应佩戴护目镜或防护面屏，以保护眼结膜、鼻腔和口腔黏膜。（三）环境清洁与消毒灭菌医疗环境是病原体滋生和传播的重要场所，清洁消毒灭菌是切断传播途径的关键环节。*清洁与消毒原则：遵循“先清洁，后消毒”的原则。根据环境表面污染程度和风险等级，选择适宜的清洁消毒方法和频次。高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、灯开关等）应重点清洁消毒。*消毒灭菌方法：物理消毒灭菌（如热力、紫外线、微波等）和化学消毒灭菌（如含氯消毒剂、过氧乙酸、酒精等）。应严格按照说明书要求使用消毒灭菌剂，确保其有效浓度、作用时间和使用方法正确。*医疗器械与物品：根据其危险性分类（高度危险、中度危险、低度危险），选择达到灭菌水平、高水平消毒或中低水平消毒的处理方法。（四）医疗废物管理医疗废物若处理不当，极易造成环境污染和疾病传播。应严格按照《医疗废物管理条例》进行分类收集、包装、标识、转运和处置，确保全程规范，防止流失和泄露。三、重点环节与重点部门的感染控制不同的诊疗环节和科室，其感染风险存在差异，需要实施针对性的强化管控措施。（一）手卫生的持续改进尽管手卫生的重要性已深入人心，但依从性不高仍是普遍存在的问题。应通过培训、监督、反馈、激励等多种方式，持续提高医务人员手卫生的依从性和正确性。（二）多重耐药菌（MDRO）感染的防控MDRO的传播给临床治疗带来巨大挑战。应建立MDRO监测体系，对定植或感染MDRO的患者采取有效的隔离措施（如单间隔离或同类患者集中隔离），加强手卫生和环境清洁消毒，严格执行无菌技术操作，合理使用抗菌药物，以预防和控制MDRO的传播。（三）手术部位感染的预防手术部位感染是外科手术常见的并发症。预防措施包括：术前皮肤准备（如需脱毛，应在术前即刻进行，避免使用剃刀）、合理预防性使用抗菌药物、术中维持患者正常体温和血糖、严格无菌操作技术、加强手术器械灭菌与手术室环境管理等。（四）导管相关感染的预防包括中心静脉导管（CVC）、导尿管、气管插管/气管切开相关感染等。核心措施包括：严格掌握插管指征，尽可能缩短留置时间；采用最大无菌屏障进行插管操作；选择合适的插管部位；加强日常维护和监测，一旦出现感染迹象及时拔管。（五）重点部门管理手术室、重症医学科（ICU）、新生儿病房、血液净化中心、内镜中心、口腔科、检验科、消毒供应中心等是感控的重点部门。应针对各部门的特点，制定更为细致和严格的感控制度与操作流程，并加强监督检查。例如，消毒供应中心需确保所有复用医疗器械的清洗、消毒、灭菌质量达到标准要求，是保障医疗安全的关键科室。四、监测、预警与应急处置感控工作需要基于数据的科学决策和持续改进。（一）医院感染监测系统、主动、连续地开展医院感染病例监测，包括全院综合性监测、目标性监测（如手术部位感染监测、MDRO监测等）。收集感染率、病原体分布及耐药性等数据，进行趋势分析和风险评估。（二）暴发疫情的识别与处置建立医院感染暴发预警机制，一旦发现疑似或确认的医院感染暴发，应立即启动应急预案，迅速开展调查，明确传染源、传播途径和易感人群，采取有效的控制措施，防止事态扩大。（三）抗菌药物临床应用管理不合理使用抗菌药物是导致细菌耐药性产生和传播的重要原因。应加强抗菌药物临床应用管理，严格落实抗菌药物分级管理制度，开展抗菌药物临床应用监测与评估，促进抗菌药物合理使用。五、教育与培训：提升全员感控素养感控知识和技能的普及是做好感控工作的基础。医院应定期对全体医务人员（包括实习、进修人员）、工勤人员等进行感控知识和技能的培训与考核。培训内容应结合不同岗位的实际需求，注重实用性和操作性。通过案例分析、情景模拟等多种形式，提高培训效果，使感控理念深入人心，成为每一位员工的自觉行为。结语医院感染控制是一项长期而艰巨