儿科急性扁桃体炎诊疗规范

儿科急性扁桃体炎诊疗规范急性扁桃体炎是儿科临床常见的上呼吸道感染性疾病，尤其在学龄前及学龄期儿童中多发。其主要由病原体感染引起扁桃体的急性炎症，临床表现以咽痛、发热为主要特征，可伴不同程度的全身症状。规范的诊疗对于缓解症状、缩短病程、预防并发症及减少不必要的抗生素使用至关重要。本文旨在结合当前临床实践与循证医学证据，对儿科急性扁桃体炎的诊疗流程进行梳理与规范。一、定义与病因急性扁桃体炎（AcuteTonsillitis）特指腭扁桃体的急性非特异性炎症，常继发于上呼吸道感染，可伴有不同程度的咽部黏膜和淋巴组织的急性炎症。在儿童群体中，扁桃体作为重要的免疫器官，在抵御病原体入侵时易首当其冲受到感染。常见致病因素主要包括：1.病毒感染：为主要病因，常见病毒有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、EB病毒等。病毒感染所致的扁桃体炎通常具有自限性。2.细菌感染：A组β溶血性链球菌（GroupAβ-hemolyticStreptococcus,GAS）是儿童细菌性扁桃体炎中最常见的病原菌，也是唯一需要使用抗生素治疗的明确指征之一，因其可能引发风湿热、肾小球肾炎等远期并发症。此外，肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等也可引起，但相对少见。3.其他因素：如支原体、衣原体感染，或在病毒感染基础上继发细菌感染。二、临床表现儿童急性扁桃体炎的临床表现因年龄、感染病原体种类及机体免疫状态而异，通常起病较急。主要症状：1.全身症状：*发热：多为中高热，体温可达38.5℃以上，部分患儿可出现高热惊厥。病毒感染发热可持续1-3天，细菌感染可能持续更久或体温波动较大。*其他：精神不振、食欲减退、乏力、头痛、全身不适等。婴幼儿可能表现为哭闹不安、拒食、流涎。2.局部症状：*咽痛：为最常见的主诉，年长儿可明确表述，婴幼儿则表现为拒食、吞咽时哭闹加重。*扁桃体红肿：检查可见扁桃体充血、肿大，表面可有黄白色或灰白色点状渗出物，或融合成假膜，但假膜易于拭去，拭去后黏膜不出血，此点可与白喉鉴别。*颈部淋巴结肿大：下颌下或颈部淋巴结可触及肿大，有压痛。*其他：部分患儿可有咳嗽、流涕等上呼吸道感染症状。体征：咽部检查可见咽部黏膜弥漫性充血，双侧腭扁桃体肿大，表面可有脓性分泌物或伪膜。下颌下淋巴结常肿大伴压痛。三、诊断要点急性扁桃体炎的诊断主要依据病史、典型的临床表现及体格检查。实验室检查有助于区分病毒感染与细菌感染，特别是明确GAS感染，以指导合理使用抗生素。1.病史采集：详细询问发病时间、主要症状（发热、咽痛特点）、有无诱因、既往类似发作史、接触史等。2.体格检查：重点检查咽部，观察扁桃体大小、充血程度、有无分泌物及伪膜。注意颈部淋巴结有无肿大压痛，听诊肺部排除下呼吸道感染。3.实验室及辅助检查：*血常规及CRP：病毒感染时白细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞比例可升高；细菌感染时白细胞计数及中性粒细胞比例常升高，CRP可轻至中度升高。但这些指标并非绝对，需结合临床综合判断。*病原学检测：*快速链球菌抗原检测（RADT）：操作简便、快速，对GAS的检出敏感性和特异性较高，适用于临床高度怀疑细菌性扁桃体炎的患儿，可帮助快速决策是否使用抗生素。但其阴性结果不能完全排除GAS感染，必要时需结合咽拭子培养。*咽拭子培养：是诊断GAS感染的金标准，但其结果回报较慢（需24-48小时）。对于RADT阴性但临床高度怀疑GAS感染，或考虑有并发症风险的患儿，应进行咽拭子培养。*其他：如考虑EB病毒感染（传染性单核细胞增多症），可行EB病毒抗体检测及外周血异型淋巴细胞检查。鉴别诊断：需与传染性单核细胞增多症、疱疹性咽峡炎、咽结合膜热、白喉、樊尚咽峡炎等疾病相鉴别。四、治疗原则与方案急性扁桃体炎的治疗原则为：重视一般治疗与对症支持治疗，合理使用抗生素，预防并发症。1.一般治疗与对症支持治疗：*注意休息，多饮水，进食易消化的流质或半流质饮食，避免刺激性食物。*保持口腔卫生，可用温盐水漱口（年长儿）。*退热止痛：对于发热、咽痛明显的患儿，可给予解热镇痛药，如对乙酰氨基酚或布洛芬，根据年龄和体重调整剂量，避免过量。*止咳化痰：如伴有咳嗽咳痰，可给予相应的对症处理。2.抗感染治疗：*病毒性扁桃体炎：具有自限性，无需使用抗生素，主要为对症治疗。*细菌性扁桃体炎：主要针对GAS感染，需使用抗生素。*抗生素选择：首选青霉素类药物，如阿莫西林，其对GAS敏感，疗效确切，安全性好。对于青霉素过敏的患儿，可选用头孢菌素类（需确认无交叉过敏史）或大环内酯类抗生素（如阿奇霉素、克拉霉素）。*疗程：一般疗程为10天，以彻底清除病灶内的细菌，减少复发及并发症（如风湿热、肾小球肾炎）的发生风险。*给药途径：轻症可口服给药；严重感染、吞咽困难或伴有并发症者，可短期静脉给药，病情好转后改为口服。3.糖皮质激素的应用：一般不推荐常规使用糖皮质激素。对于高热不退、咽痛剧烈、扁桃体肿大明显影响呼吸或吞咽的重症患儿，在有效抗生素治疗的前提下，可短期小剂量使用糖皮质激素，以减轻炎症反应和缓解症状。五、预防与随访1.预防：*注意个人卫生，勤洗手，避免与患病儿童密切接触。*增强体质，均衡营养，规律作息，避免过度劳累。*对于反复GAS感染的家庭成员，应同时进行检查和治疗，以消除传染源。2.随访：*大多数患儿经规范治疗后预后良好。*治疗后应注意观察症状改善情况，如发热、咽痛是否缓解，扁桃体分泌物是否减少。*对于抗生素治疗效果不佳、症状持续或加重、出现呼吸困难、耳痛、颈部肿胀等疑似并发症表现的患儿，应及时复诊。*对于反复发作者（如半年内发作≥3次，或一年内发作≥5次），应评估是否存在扁桃体过度肥大影响呼吸、吞咽或发音，或是否有手术切除扁桃体的指征，需由耳鼻喉科医生会诊决定。六、总结儿科急性扁桃体炎是临床常见病，病毒感染占多数，细菌感染中以GAS最为重要。准确诊断、合理评估是否为细菌感染，尤其是GAS感染，是规范治疗的关键。治疗上