2025年慢性非传染性疾病控制正高试题及答案

2025年慢性非传染性疾病控制正高试题及答案一、案例分析题（30分）某社区卫生服务中心管辖人口8.2万，65岁以上老年人占比23%，2023年慢性病基线调查显示：高血压患病率28.6%（标化25.1%），糖尿病患病率12.3%（标化10.8%），二者规范管理率分别为52%、45%，控制率分别为38%、32%。近3年数据显示，该社区心脑血管事件年发病率由2021年的12.7‰上升至2023年的15.2‰，其中85%的事件发生在未规律就诊的高血压患者中。2024年该中心启动“高血压精准防控三年行动”，采取家庭医生团队签约、智能血压监测设备全覆盖、每月“慢病课堂”、社区食堂低盐膳食干预四项措施。2024年底评估显示：高血压规范管理率提升至68%，但控制率仅提升至41%，心脑血管事件发病率下降至14.1‰。问题1：结合案例数据，分析该社区高血压防控措施的成效与不足。（10分）答案：成效：①规范管理率显著提升（52%→68%），说明签约服务和智能设备覆盖有效提高了患者纳入管理的比例；②心脑血管事件发病率下降（12.7‰→14.1‰），虽未达预期但初步体现干预效果。不足：①控制率提升缓慢（38%→41%），反映血压达标核心目标未实现，可能与患者依从性差、药物调整不及时或生活方式干预不到位有关；②智能设备覆盖未转化为控制率提升，可能存在数据上传不及时、家庭医生对动态数据分析能力不足的问题；③低盐膳食干预效果未显现，需评估社区食堂执行力度及居民参与度。问题2：针对控制率偏低的核心问题，提出3项针对性改进措施，并说明理论依据。（20分）答案：①建立“动态分层管理”机制：根据患者血压波动频率、合并症、用药依从性将患者分为低、中、高风险层（如连续3次监测血压≥160/100mmHg为高风险），高风险患者由家庭医生每周随访并调整用药方案，低风险患者每2周随访。依据《国家基层高血压防治管理指南（2023年版）》中“个体化分层管理”原则，可提高干预精准度。②强化“药物-生活方式协同干预”：对控制不佳患者增加药师参与，每月开展“用药指导日”，针对漏服、自行减药等行为进行行为矫正；同时联合营养科制定“1+1”干预包（1份个性化膳食处方+1项社区运动打卡任务）。依据WHO“综合行为干预模型”，单一管理模式难以改变复杂行为，需多维度支持。③引入“患者自我管理小组”：以楼组为单位组建10-15人小组，由控制良好的患者担任组长，每月开展“血压监测比赛”“健康食谱分享会”，中心提供奖励及技术支持。依据社会认知理论，同伴教育可增强患者自我效能感，提升依从性。二、论述题（40分）“健康中国2030”规划纲要提出“到2030年主要慢性病过早死亡率较2015年下降30%”，结合当前我国慢性病防控现状，论述实现该目标需重点突破的5个关键领域及具体策略。答案：1.全生命周期防控体系构建（8分）：当前防控重点集中于中老年人，儿童青少年肥胖、代谢异常等早期风险累积未得到足够重视。策略：①将“儿童肥胖防控”纳入基本公共卫生服务，要求托幼机构、学校每日记录体重指数（BMI）并上传至区域健康档案；②针对孕产期女性开展“妊娠期糖尿病-子代代谢风险”关联干预，产科与儿科联合建立随访机制。2.医防融合机制创新（8分）：基层仍存在“重治疗轻预防”“公卫与临床两张皮”问题。策略：①推行“防治责任共同体”，二级以上医院专科医生与社区公卫医生组成联合团队，共享电子病历与公卫档案，专科医生参与社区高危人群筛查和管理；②改革绩效分配，将基层机构考核指标中“慢性病控制率”占比提升至40%，与财政拨款直接挂钩。3.健康支持性环境建设（8分）：社区、工作场所等环境对健康行为的支持不足。策略：①立法强制公共场所（如机关、企业、学校）设置“健康角”（配备身高体重秤、血压计、健康知识手册），每500人配备1名“健康指导员”；②推动“减盐减油减糖”地方立法，要求食品加工企业标注“健康选择”标识（如钠含量≤300mg/100g），餐饮企业提供“小份菜”“低盐版”选项。4.大数据驱动的精准防控（8分）：现有监测数据存在碎片化、更新滞后问题。策略：①整合医保、医院、公卫、气象等多源数据，建立省级慢性病风险预测模型（如基于气温骤变、PM2.5升高预测心脑血管事件高发时段）；②开发“居民健康风险画像”APP，实时推送个性化风险提示（如“您近3月盐摄入超标，建议本周减少加工食品”）。5.重点人群社会支持强化（8分）：农村地区、流动人口等弱势群体防控资源不足。策略：①实施“乡医能力提升计划”，为每个行政村配备1名经过规范培训的“慢病管理专干”，承担随访、用药指导和健康教育；②针对流动人口，推行“电子健康卡跨区域通认”，确保其在就业地可续接原居地的慢性病管理服务。三、简答题（30分）1.简述慢性病综合防控示范区建设中“多部门协作机制”的核心要素。（10分）答案：①组织架构：成立由政府分管领导牵头，卫生、教育、市场监管、体育、财政等部门参与的领导小组；②职责分工：明确各部门任务清单（如教育部门负责学校健康课程，市场监管部门负责食品标签管理）；③联动机制：建立定期联席会议、信息共享平台和联合督导制度；④考核评价：将协作成效纳入部门年度绩效考核，与评优评先挂钩。2.列举5项评估社区糖尿病管理质量的关键指标，并说明其意义。（10分）答案：①糖尿病患者规范管理率（≥50%）：反映社区对患者的系统管理覆盖程度；②空腹血糖控制率（≥50%）：直接体现血糖达标效果；③糖尿病视网膜病变筛查率（≥60%）：评估并发症早期发现能力；④糖尿病患者自我管理知识知晓率（≥70%）：衡量患者主动参与管理的意识；⑤基层首诊率（≥80%）：反映分级诊疗制度落实情况，避免资源浪费。3.结合《中国防治慢性病中长期规划（2021-2035年）》，简述“三级预防”在慢性病防控中的具体应用。（10分）答案：一级预防：通过健康教育、环境改造（如建设健康步道）、高危因素控制（如控烟、限酒）降低人群发病风险；二级预防：