手术中突然发生大出血应急考核试题及答案

手术中突然发生大出血应急考核试题及答案一、案例分析题（50分）患者男性，58岁，因“肝右叶占位性病变（考虑肝癌）”入院，拟行“腹腔镜下肝右叶切除术”。术前检查：血红蛋白132g/L，血小板156×10⁹/L，凝血功能正常（PT12.3秒，APTT35.2秒），肝功能Child-PughA级。术中探查见肿瘤位于肝右后叶，大小约8cm×7cm，与右肝静脉关系密切。分离肿瘤与肝静脉时，突发静脉破裂，术野瞬间被血液覆盖，吸引器持续吸引显示5分钟内出血量约800ml，患者血压由125/78mmHg降至85/50mmHg，心率由78次/分升至115次/分，SpO₂98%（吸入纯氧）。请根据以上场景，回答以下问题：1.术者首先应采取的关键措施是什么？（5分）2.巡回护士此时应立即执行哪些操作？（8分）3.麻醉医生需重点监测哪些指标？针对当前血压下降，是否应立即使用血管活性药物？请说明理由。（10分）4.若经压迫止血后仍持续出血（10分钟内累计出血量达1500ml），血红蛋白降至85g/L，血小板92×10⁹/L，PT15.1秒，APTT42.3秒，下一步应采取哪些综合处理措施？（12分）5.患者术后转入ICU，需重点观察哪些并发症？（15分）二、简答题（20分）1.手术中大出血的定义（基于失血量与体重的关系）及快速识别要点。（5分）2.外科团队在大出血应急处理中的“三线”分工原则。（5分）3.创伤性大出血容量复苏时，晶体液与胶体液的选择原则及注意事项。（5分）4.大量输血（>10U红细胞）时需警惕的凝血功能异常类型及纠正方法。（5分）三、操作题（20分）模拟“腹腔镜肝切除术中肝中静脉主干破裂大出血”场景，要求主刀医生口述紧急处理流程（需包含关键操作步骤、团队配合要点及监测指标）。四、多选题（10分，每题2分，选错或漏选不得分）1.手术中突然大出血时，以下哪些措施符合“损伤控制外科”原则？（）A.快速控制出血源B.优先纠正酸中毒与低体温C.彻底清除坏死组织后关腹D.暂时用纱垫填塞止血E.延迟复杂重建手术2.关于大出血时输血策略，正确的是（）A.失血量>30%血容量时，需输注红细胞+血浆+血小板B.大量输血时，每输注6U红细胞需补充1g钙剂C.血小板计数<50×10⁹/L时应输注血小板D.新鲜冰冻血浆输注剂量为10-15ml/kgE.可先输注羟乙基淀粉500ml快速扩容3.麻醉医生在大出血应急中的核心职责包括（）A.维持循环稳定，避免低血压导致器官灌注不足B.监测血气分析，及时纠正酸中毒C.评估失血量，指导输血输液D.调整麻醉深度，避免过度抑制心血管功能E.记录每小时尿量，评估肾灌注4.以下哪些指标提示大出血患者存在凝血功能障碍？（）A.活化凝血时间（ACT）>180秒B.纤维蛋白原<1.5g/LC.血小板计数<100×10⁹/LD.血栓弹力图（TEG）显示R时间延长E.D-二聚体水平升高5.术后大出血患者转入ICU后，预防腹腔间隔室综合征（ACS）的措施包括（）A.避免过度液体复苏B.监测膀胱压（IAP）C.早期行开腹减压D.使用利尿剂维持尿量E.保持患者头高足低位答案与解析一、案例分析题1.术者首先应采取的关键措施是：立即用吸引器清理术野，精准暴露出血点；若视野不清，可暂时用湿纱垫压迫出血区域（避免盲目钳夹导致血管损伤扩大），同时快速判断出血来源（肝静脉属支或主干破裂）。（5分）2.巡回护士应立即执行：①启动大出血应急流程（通知血库准备红细胞、血浆、血小板）；②建立第2条静脉通路（如条件允许，使用中心静脉或大口径外周静脉）；③更换吸引器瓶并准确记录每5分钟吸引量；④协助麻醉医生抽取血气、凝血功能（如血栓弹力图）标本；⑤准备热盐水（37-40℃）用于冲洗术野（预防低体温）；⑥核对患者信息及术中用药（避免错误）。（8分，每项1-2分，需答出4项以上）3.麻醉医生需重点监测：有创动脉血压（ABP）、中心静脉压（CVP）、心率（HR）、尿量、体温、血气分析（pH、BE、乳酸）、凝血功能（如TEG）、血红蛋白（Hb）及电解质（尤其血钾、血钙）。（5分）当前血压下降（85/50mmHg）时，不建议立即使用血管活性药物。理由：患者出血未控制，血压下降是机体代偿性减少外周灌注以保证心脑供血的表现；此时使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）可能增加血管阻力，掩盖真实血容量不足，导致组织缺血加重。应优先快速补充血容量（晶体液+红细胞+血浆），待出血控制后若血压仍低，再考虑使用。（5分）4.综合处理措施：①紧急中转开腹（腹腔镜视野受限，开腹可更直接暴露肝静脉主干）；②请血管外科或介入科会诊（评估是否需血管修补或球囊阻断）；③输血策略：按“1:1:1”比例输注红细胞、新鲜冰冻血浆（FFP）、血小板（如Hb<70g/L或有活动性出血，Hb<80g/L可输注）；④纠正凝血功能：若纤维蛋白原<1.5g/L，输注冷沉淀（10-15U）；⑤保温措施（使用温毯、加热输液），避免低体温加重凝血障碍；⑥监测乳酸（>4mmol/L提示组织缺氧），调整通气参数（维持PaCO₂35-45mmHg）；⑦与患者家属沟通病情进展，签署进一步治疗知情同意书。（12分，每项2分，需答出6项以上）5.术后ICU重点观察并发症：①再出血（腹腔引流液颜色、量，若>200ml/h且为鲜红色需警惕）；②急性肾损伤（尿量<0.5ml/kg/h持续2小时，血肌酐升高）；③凝血功能障碍（皮肤瘀斑、切口渗血，复查PT/APTT、纤维蛋白原）；④低体温相关并发症（寒战、心律失常）；⑤肝功能衰竭（胆红素升高、凝血酶原活动度下降）；⑥腹腔感染（体温>38.5℃，白细胞升高，C反应蛋白升高）；⑦深静脉血栓（双下肢周径差>2cm，D-二聚体升高）；⑧多器官功能障碍综合征（MODS，如呼吸衰竭、心力衰竭）；⑨腹腔间隔室综合征（膀胱压>20mmHg，腹胀明显，影响通气）；⑩输血相关并发症（过敏反应、溶血反应、循环超负荷）。（15分，每项1.5分，需答出10项）二、简答题1.定义：成人失血量>1500ml或>30%血容量（血容量≈体重×7%，如70kg男性血容量约4900ml，30%即1470ml）；儿童失血量>20ml/kg或>总血容量的30%。（2分）快速识别要点：①术野短时间内大量涌血（吸引器持续高流量吸血）；②血压下降（收缩压<90mmHg或较基础值下降>30%）；③心率增快（>100次/分）；④中心静脉压（CVP）<5cmH₂O；⑤尿量减少（<0.5ml/kg/h）；⑥血红蛋白进行性下降（30分钟内下降>20g/L）。（3分）2.三线分工原则：①一线（主刀医生）：直接处理出血源（压迫、缝合、结扎），指挥团队协作；②二线（助手/住院医生）：协助暴露术野、传递器械、记录出血量；③三线（巡回护士+麻醉医生）：保障输血输液、监测生命体征、处理麻醉相关问题（如维持气道通畅）。（5分）3.选择原则：①晶体液（如乳酸林格液）：作为初始扩容首选（第1小时可输注30ml/kg），但需注意大量输注可能导致组织水肿（尤其是脑、肺）；②胶体液（如羟乙基淀粉、白蛋白）：适用于晶体液扩容效果不佳时（如失血量>20%血容量），但需限制剂量（羟乙基淀粉<33ml/kg/d），避免肾损伤及凝血抑制。（3分）注意事项：①避免单纯使用生理盐水（可能导致高氯性酸中毒）；②复苏目标为尿量>0.5ml/kg/h，CVP8-12cmH₂O（机械通气患者12-15cmH₂O）；③体温<35℃时，需加热液体至37℃输注。（2分）4.凝血功能异常类型：①稀释性血小板减少（血小板<50×10⁹/L）；②凝血因子稀释（PT/APTT延长>1.5倍）；③纤维蛋白原减少（<1.5g/L）；④低体温（<35℃）导致凝血酶活性降低；⑤酸中毒（pH<7.2）抑制凝血级联反应。（3分）纠正方法：①输注血小板（1个治疗量提升约20×10⁹/L）；②输注FFP（10-15ml/kg补充凝血因子）；③输注冷沉淀（每单位含纤维蛋白原150-250mg）；④保温（维持体温>36℃）；⑤纠正酸中毒（输注碳酸氢钠，目标pH>7.2）。（2分）三、操作题口述流程：1.快速评估：确认出血为肝中静脉主干破裂（观察出血颜色为暗红色，压力较低但持续涌出），吸引器清理术野，判断破口大小（如>5mm需紧急处理）。（2分）2.临时止血：用无损伤抓钳轻夹破口两端（避免钳夹过紧导致血管撕裂），或用Foley尿管球囊（注水5-10ml）堵塞破口；若视野不清，立即中转开腹（延长戳卡切口至8-10cm，扩大术野）。（3分）3.团队配合：①通知巡回护士启动大出血预案（血库备血，准备血管缝合器械如5-0Prolene线）；②麻醉医生快速输注红细胞+血浆（目标Hb>70g/L，纤维蛋白原>1.5g/L）；③助手用拉钩暴露肝门，准备阻断第一肝门（Pringle法），但需注意阻断时间<20分钟（避免肝缺血损伤）。（4分）4.修复血管：开腹后游离肝中静脉周围组织，用血管镊提起破口边缘，5-0Prolene线连续缝合（进针深度为血管壁的2/3，避免穿透对侧）；若破口过大无法直接缝合，取自体大隐静脉或人工血管补片修补。（4分）5.监测指标：术中持续监测ABP（维持收缩压90-100mmHg）、CVP（8-12cmH₂O）、尿量（>0.5ml/kg/h）、血气（乳酸<2mmol/L）、TEG（R时间<6分钟，MA>50mm）。（3分）6.确认止血：修复后松开阻断，观察5分钟无渗血；用温盐水冲洗术野，检查肝表面有无其他渗血点（可用氩气刀或生物胶处理）。（2分）7.关腹与交接：放置腹腔引流管（位置靠近血管修复处），记录引流管颜色、量；与麻醉医生、护士核对出血量（吸引器量+纱布称重法），术后立即复查血常规、凝血功能，交接至ICU继续监测。（2分）四、多选题1.ADE