院感年度考核制度

PAGE院感年度考核制度一、总则（一）目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据相关法律法规和行业标准，结合本院实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于本院各临床科室、医技科室、行政后勤科室及全体工作人员。（三）考核原则1.依法依规原则：严格遵循国家有关医院感染管理的法律法规、部门规章和行业标准，确保考核工作合法合规。2.客观公正原则：以事实为依据，全面、准确、客观地评价各科室和人员的院感工作表现，做到公平、公正。3.科学合理原则：考核指标和方法应科学合理，具有可操作性和针对性，能够真实反映院感工作实际情况。4.持续改进原则：通过考核发现问题，分析原因，采取有效措施加以改进，不断提高医院感染管理水平。二、考核组织与职责（一）院感管理委员会1.成立以医院主要领导为主任，各相关职能部门负责人和临床专家为成员的院感管理委员会。2.职责：负责制定和修订医院感染管理的规章制度、工作规范和考核标准。定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。对医院感染管理工作进行全面监督和指导，审议年度考核结果。（二）院感管理部门1.设立独立的院感管理科，配备专职人员负责日常院感管理工作。2.职责：具体组织实施院感年度考核工作，制定考核方案和细则。对各科室的院感工作进行日常监督检查，收集、整理考核资料。对考核结果进行汇总、分析，提出改进建议和措施，并跟踪整改落实情况。定期向院感管理委员会汇报考核工作进展和存在的问题。（三）科室院感管理小组1.各科室成立以科室主任为组长，护士长及兼职院感监控员为成员的院感管理小组。2.职责：负责本科室院感管理工作的具体落实，组织本科室人员学习院感相关知识和技能。按照考核标准，定期对本科室的院感工作进行自查自纠，及时发现和整改问题。配合院感管理部门开展考核工作，提供相关资料和数据。三、考核内容与标准（一）组织管理1.科室院感管理小组健全，职责明确，定期开展活动。（10分）未成立院感管理小组扣5分；小组职责不明确扣3分；未定期开展活动扣（25）分。2.科室制定院感工作计划和总结，并有具体措施和落实情况。（8分）无计划或总结扣4分；计划和总结内容空洞、无具体措施扣（24）分。3.医院感染管理相关制度健全，执行到位，有监督检查记录。（12分）制度不健全扣（48）分；制度执行不力扣（48）分；无监督检查记录扣4分。（二）医院感染监测1.开展医院感染病例监测，及时发现、报告和处理医院感染病例。（15分）未开展监测扣10分；发现病例未及时报告扣（38）分；未及时处理扣（25）分。2.医院感染发病率、漏报率符合要求。（10分）发病率超过规定标准扣（38）分；漏报率超过规定标准扣（38）分。3.开展环境卫生学监测，监测项目、频率、结果符合标准。（10分）未按要求开展监测扣6分；监测项目不全、频率不够或结果不符合标准扣（24）分。（三）消毒隔离1.科室布局合理，清洁区、污染区分区明确，标识清楚。（8分）布局不合理扣（46）分；分区不明确、标识不清楚扣（24）分。2.医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌符合规范。（12分）清洗、消毒、灭菌方法不正确扣（48）分；记录不完整扣（24）分。3.无菌物品管理规范，存放符合要求，有效期内使用。（10分）无菌物品存放不符合要求扣（46）分；过期使用扣8分。4.医务人员手卫生符合要求，有监督考核记录。（8分）手卫生依从性低扣（46）分；无监督考核记录扣4分。（四）医疗废物管理1.医疗废物分类收集、运送、暂存符合规定，有登记资料。（12分）分类收集不正确扣（48）分；运送、暂存不符合规定扣（48）分；无登记资料扣4分。2.医疗废物处置符合环保要求，无违规事件发生。（10分）发生违规事件扣10分。（五）抗菌药物合理应用1.抗菌药物使用管理制度健全，有培训和考核记录。（8分）制度不健全扣4分；无培训和考核记录扣（24）分。2.抗菌药物使用率、使用强度等指标符合要求。（12分）指标超过规定标准扣（48）分；无分析评估和改进措施扣（48）分。（六）职业卫生防护及安全注射1.医务人员掌握职业卫生防护知识，有防护用品配备和使用记录。（10分）医务人员防护知识欠缺扣（46）分；防护用品配备不足或使用不规范扣（24）分。2.安全注射执行率达到100%。（10分）安全注射执行率未达到100%扣10分。x、考核方法与程序（一）考核方法1.日常检查：院感管理部门定期对各科室进行日常监督检查，记录检查情况。2.科室自查：各科室每月进行自查，填写自查表，对发现的问题及时整改，并上报自查结果。3.专项检查：针对重点部门、重点环节、重点时段开展专项检查，如手术室、重症监护室、新生儿病房等。4.病例调查：对医院感染病例进行调查分析，评估科室院感防控措施落实情况。（二）考核程序1.每年年初，院感管理部门制定详细的年度考核方案，明确考核内容、标准、方法和时间安排。2.各科室按照考核标准，于每年年底前进行自查自评，整理相关资料，形成自查报告。3.院感管理部门在各科室自查的基础上，进行现场检查和资料审核，对各科室的院感工作进行全面评价。4.考核结束后，院感管理部门汇总考核结果，撰写年度考核报告，报院感管理委员会审议。5.院感管理委员会根据考核结果，对表现优秀的科室和个人进行表彰奖励，对存在问题较多的科室提出整改意见，责令限期整改。整改后仍不符合要求的，进行严肃处理。六、考核结果应用（一）与科室绩效挂钩1.将院感年度考核结果纳入科室绩效考核体系，与科室奖金分配、评先评优等挂钩。2.考核结果优秀的科室，给予适当的奖励，在绩效分配中加分；考核结果不合格的科室，扣减科室绩效分数，并视情节轻重给予相应的处罚。x、与个人绩效挂钩1.医务人员的院感考核结果与个人绩效、职称晋升、岗位聘任等挂钩。2.对在院感工作中表现突出的个人，给予表彰和奖励；对违反院感规定的个人，视情节轻重给予批评教育、警告、暂停执业活动等处理。（三）持续改进1.根据考核结果，分析存在的问题和原因，制定针对性的改进措施，明确责任人和整改期限。2.对整改措施的落实情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决，不断提高医院感染管理水平。七、培训与教育（一）培训计划1.院感管理部门每年制定详细的院感培训计划，根据不同岗位和人员需求，确定培训内容和方式。2.培训计划应包括培训目标、培训对象、培训时间、培训师资、培训内容、培训考核等内容。（二）培训内容1.法律法规和规章制度：国家有关医院感染管理的法律法规、部门规章和本院制定的相关制度。2.医院感染防控知识和技能：医院感染的诊断标准、监测方法、消毒隔离技术、无菌操作技术、医疗废物管理、职业卫生防护等。3.抗菌药物合理应用：抗菌药物的分类、作用机制、使用原则、不良反应等。4.新理论、新技术、新方法：及时了解和掌握医院感染管理领域的新进展、新技术，不断更新知识结构。（三）培训方式1.集中培训：定期组织全院性的集中培训，邀请专家授课，系统讲解院感相关知识和技能。2.科室培训：各科室根据实际情况，定期开展本科室人员的培训，由科室院感管理小组组长或兼职院感监控员负责授课。3.网络培训：利用医院内部网络平台，发布院感相关知识和培训资料，供医务人员自主学习。4.现场指导：院感管理部门人员深