医保管理考核制度

PAGE医保管理考核制度一、总则（一）目的为加强公司医保管理工作，规范医保服务行为，提高医保服务质量，保障参保人员的合法权益，根据国家及地方有关医疗保险法律法规和行业标准，结合公司实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于公司内所有涉及医保服务的部门、岗位及工作人员。（三）考核原则1.合法性原则：严格遵守国家及地方医疗保险法律法规，确保医保管理工作合法合规。2.公平公正原则：考核标准明确、统一，考核过程公开、透明，考核结果公平、公正。3.全面性原则：涵盖医保管理工作的各个环节，包括医保政策执行、服务质量、费用控制等方面。4.激励与约束并重原则：通过考核，激励先进，鞭策后进，促进医保管理工作水平不断提高。二、考核内容与标准（一）医保政策执行情况（30分）1.政策知晓率（10分）工作人员对医保政策的熟悉程度，通过定期组织政策培训和考试进行评估。考试成绩在90分及以上得810分，8089分得47分，6079分得13分，60分以下不得分。每季度至少组织一次医保政策培训，培训记录完整得5分，每少一次扣1分。2.政策执行准确性（约20分）在医保服务过程中，严格按照医保政策规定办理各项业务，如参保登记、就医结算、报销审核等。发现一处违规操作扣25分，违规操作较多或情节严重的酌情加重扣分。及时更新医保政策宣传栏内容，确保参保人员能够了解最新政策。宣传栏内容更新不及时每次扣13分。（二）服务质量（40分）1.服务态度（15分）工作人员热情接待参保人员，使用文明用语，耐心解答疑问。根据参保人员反馈，服务态度好得1215分，较好得811分，一般得47分，较差得13分。设立服务投诉渠道，及时处理参保人员投诉。每出现一次投诉且处理不当扣25分。2.服务效率（15分）优化医保服务流程，减少参保人员排队等候时间。办理医保业务平均时长符合行业标准得1215分，超出标准但在合理范围内得811分，严重超出标准得47分，因服务效率问题导致参保人员多次投诉得13分。定期对服务效率进行评估和分析，提出改进措施并有效落实得5分，未落实或落实效果不佳酌情扣分。3.服务规范（10分）工作人员着装整齐、佩戴工牌，服务场所环境整洁、设施齐全。不符合要求每次扣13分。严格按照医保服务规范操作，如准确录入信息、妥善保管资料等。发现一处不规范操作扣12分。（三）费用控制（20分）1.医保费用增长率（10分）对比上一年度医保费用支出情况，本年度医保费用增长率控制在合理范围内得810分，超出合理范围但在可控区间得47分，超出可控区间得13分。分析医保费用增长原因，提出有效控制费用的措施并取得一定成效得5分，未采取措施或措施无效酌情扣分，但最多不超过5分。2.医保基金使用合理性（约10分）严格审核医保报销费用，杜绝不合理费用支出。发现一笔不合理报销费用扣（15）分，不合理报销费用较多或情节严重的酌情加重扣分。定期对医保基金使用情况进行内部审计，审计结果良好得5分，审计发现问题较多酌情扣分。（四）信息管理（10分）1.医保信息系统维护（5分）确保医保信息系统正常运行，及时处理系统故障。系统出现故障影响医保服务，每次扣13分；因维护不当导致系统数据错误或丢失，酌情扣2根据问题严重程度确定具体扣分。定期对医保信息系统进行安全检查和维护，记录完整得2分，未按要求进行得扣12分。2.医保数据准确性与完整性（5分）准确、完整地录入参保人员信息、医保费用数据等。数据准确率达到99%及以上得45分，95%98%得23分，95%以下得1分。定期对医保数据进行备份，备份记录完整得2分，未按要求备份每次扣1分。三、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：由公司医保管理部门定期或不定期对各部门、岗位的医保管理工作进行现场检查，记录检查情况。2.参保人员满意度调查：每季度开展一次参保人员满意度调查，了解参保人员对医保服务的评价和意见。3.数据统计分析：定期收集、整理医保费用数据、信息系统数据等，进行分析评估。（二）考核周期考核周期为自然年度，每年1月1日至12月31日。每年1月上旬对上一年度的医保管理工作进行全面考核。四、考核程序（一）自评各部门、岗位工作人员在每年12月下旬对本部门、本岗位全年的医保管理工作进行自我总结和评价，填写自评表，提交给公司医保管理部门。（二）初评公司医保管理部门根据日常检查记录、参保人员满意度调查结果、数据统计分析情况以及各部门、岗位的自评表，对各部门、岗位的医保管理工作进行初步评估，形成初评意见。（三）复评公司成立考核小组，由医保管理部门负责人、相关业务部门负责人等组成。考核小组对初评意见进行审核，通过查阅资料、实地核实、听取汇报等方式，对各部门、岗位的医保管理工作进行全面复查，形成复评意见。（四）结果确定考核小组根据复评意见，确定各部门、岗位的考核得分和考核等级。考核结果经公司领导审批后生效。五、考核结果应用（一）绩效奖金发放1.根据考核得分，确定各部门、岗位的绩效奖金系数。考核得分在90分及以上的，绩效奖金系数为1.2；8089分的，绩效奖金系数为1.1；7079分的，绩效奖金系数为1；6069分的，绩效奖金系数为0.8；60分以下的，绩效奖金系数为0.5。2.绩效奖金发放金额=绩效奖金基数×绩效奖金系数。（二）评先评优1.考核结果作为公司评先评优的重要依据。年度考核得分在90分及以上的部门、岗位，优先推荐参加公司年度优秀部门、优秀个人评选。2.连续两年考核得分在60分以下的部门或岗位，不得参加当年的评先评优活动。（三）岗位调整1.对于考核结果较差且经培训仍无明显改进的工作人员，公司将视情况进行岗位调整。2.对医保管理工作成绩突出且具备相应能力的工作人员，公司将给予晋升机会或调整到更重要的岗位。六、申诉与处理（一）申诉渠道被考核部门或个人对考核结果有异议的，可在考核结果公布之日起10个工作日内向公司医保管理部门提出书面申诉。（二）申诉处理程序1.公