住院病历考核制度

PAGE住院病历考核制度一、总则（一）目的为加强医院住院病历质量管理，提高医疗服务水平，保障医疗安全，依据相关法律法规及行业标准，特制定本住院病历考核制度。本制度旨在规范住院病历的书写、审核与管理，确保病历资料的真实性、完整性、准确性和规范性，为医疗质量控制、医疗纠纷处理、医疗教学与科研等提供可靠依据。（二）适用范围本制度适用于医院所有临床科室、医技科室及参与住院病历书写、审核、管理的医务人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵循国家法律法规、卫生行政部门颁布的规章和诊疗护理规范、常规，确保病历考核工作合法合规。2.客观公正原则：以客观事实为依据，对住院病历进行全面、准确的评价，考核结果公平公正，不受任何主观因素干扰。3.科学合理原则：考核指标和标准应科学合理，具有可操作性和针对性，能够真实反映病历质量水平。4.持续改进原则：通过病历考核，发现问题，分析原因，采取有效措施加以改进，不断提高病历质量。二、病历书写规范（一）基本要求1.书写及时：住院病历应在患者入院后24小时内完成；急诊病历应在接诊后及时完成。因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。2.内容完整：病历应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、病情变化记录、会诊记录、转科记录、出院记录等全部内容，不得遗漏重要信息。3.字迹清晰：病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。字迹应工整、清晰，不得潦草、涂改。如有修改，应当在修改处签名并注明修改日期。4.表述准确：病历内容应准确反映患者病情及诊疗过程，医学术语使用规范，逻辑严谨，避免模糊不清、自相矛盾或歧义性表述。（二）格式规范1.纸张规格：病历纸张应选用A4规格，大小为210mm×297mm。2.排版要求：病历应按照规定的格式排版书写，各部分内容之间应保持适当的间距。一般每页行数不少于20行，每行字数不少于20字。眉栏、页码等应填写完整、准确。3.签名盖章：病历书写完成后，医师应在规定位置签名。实习医师、试用期医师书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医师审阅、修改并签名。上级医师有审查修改下级医师书写病历的责任。进修医师由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。病历中涉及的各种检查报告、检验单等应加盖出具单位的印章。（三）各级医师职责1.住院医师负责书写住院病历的全部内容，包括病史采集、体格检查、辅助检查申请、初步诊断、治疗方案制定及病情变化记录等。及时向上级医师汇报患者病情，根据上级医师意见调整治疗方案，并准确记录在病历中。在上级医师指导下完成病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录等书写工作。2.主治医师负责指导住院医师书写病历，对病历质量进行把关，及时纠正存在的问题。对患者病情进行全面分析，制定合理的诊疗计划，审核住院医师书写的病历内容，提出修改意见并签名确认。负责书写首次病程记录、日常病程记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录等，对患者的诊断、治疗进行总结和分析，指导下级医师开展诊疗工作。3.副主任医师及主任医师负责指导和审核主治医师书写的病历，对重大疑难病例的诊疗方案进行指导和决策。主持或参加疑难病例讨论、死亡病例讨论等，对病历质量进行重点监控，确保病历内容准确、完整、规范。对病历书写中存在的共性问题进行分析总结，提出改进措施，促进医院病历质量整体提升。三、病历审核流程（一）科室初审1.住院医师完成病历书写后，应先进行自我检查，确保病历内容完整、准确、规范。2.主治医师在收到住院医师提交的病历后进行初审，重点审核病历的书写格式、内容完整性、诊断合理性、治疗方案可行性等，对存在的问题及时提出修改意见，并在病历上签名确认。3.科室主任对本科室所有出院病历进行终末审核，检查病历质量是否符合要求，对存在的重大问题进行把关，确保病历质量达到较高水平。科室主任审核通过后的病历方可提交至医院病案管理部门。（二）病案管理部门审核1.病案管理部门收到科室提交的病历后，按照病历考核标准进行全面审核。审核内容包括病历的完整性、准确性、规范性、及时性等方面，重点检查病历首页填写、各项医疗记录的连贯性和逻辑性、医嘱与病程记录的一致性等。2.病案管理部门审核人员应认真细致地对每份病历进行检查，发现问题及时记录，并反馈至相关科室要求整改。对于不符合要求的病历，应明确指出问题所在，并限定整改期限。3.审核人员在审核过程中应做好记录，详细记录病历存在的问题、审核意见及整改情况等，以便对病历质量进行跟踪和统计分析。（三）反馈与整改1.病案管理部门将审核结果定期反馈至各临床科室，反馈内容应包括科室病历质量总体情况、存在的主要问题及具体病历的问题清单等。2.各临床科室针对反馈的问题，组织相关医务人员进行分析讨论，查找原因，制定整改措施，并落实整改责任人。整改完成后，将整改后的病历重新提交至病案管理部门进行二次审核。3.对于多次整改仍不符合要求的病历，病案管理部门应及时向医院质量管理部门报告，由质量管理部门组织专项讨论，分析原因，采取进一步的管理措施，如组织培训、重点督导等，确保病历质量得到有效提升。四、病历考核标准（一）完整性考核1.基本信息：患者基本信息（姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、籍贯、住址、联系方式等）填写完整、准确。2.诊疗记录：病历中各项诊疗记录齐全，包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、病情变化记录等，无遗漏重要信息。3.特殊记录：手术记录、麻醉记录、输血记录、会诊记录、转科记录、出院记录等特殊记录完整，符合规范要求。（二）准确性考核1.诊断准确：疾病诊断依据充分，诊断名称规范，符合国际疾病分类标准（ICD）及国内相关诊疗指南要求。2.治疗合理：治疗方案选择恰当，用药合理，剂量准确，疗程适宜，无明显不合理用药或治疗措施。3.记录准确：病历中各项记录数据准确无误，如体温、脉搏、血压、检验结果、影像学检查报告等，与实际情况相符。（三）规范性考核1.书写规范：病历书写符合格式要求，字迹工整，表述清晰，标点正确，无错别字。修改处有签名及修改日期，各项记录内容层次分明，逻辑连贯。2.术语规范：医学术语使用准确、规范无误，避免使用俗称、自编术语或不规范缩写。3.签名规范：各级医师签名完整、清晰，符合医院规定的签名制度。实习医师、试用期医师书写的病历有上级医师审阅、修改并签名。（四）及时性考核1.入院病历：应在患者入院后24小时内完成。2.急诊病历：应在接诊后及时完成，抢救急危患者的病历应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.病程记录：应按照规定的时间要求及时书写，首次病程记录应在患者入院8小时内完成，日常病程记录至少3天有1次，病情变化时应随时记录。（五）其他考核1.病历首页：填写完整、准确，各项信息与病历内容一致，符合医院统计报表及医保报销要求。2.医嘱单：医嘱开具规范、合理，与病程记录一致，有医师签名及执行时间，长期医嘱和临时医嘱书写规范。3.辅助检查申请单：申请单填写完整，检查项目选择合理，有医师签名及申请时间，检查结果及时回报并粘贴在病历相应位置。五、考核结果应用（一）与绩效挂钩1.将病历考核结果纳入科室及个人绩效考核体系，与绩效奖金、职称晋升、评优评先等挂钩。2.对于病历质量优秀的科室和个人，给予适当的奖励，如绩效加分、表彰奖励等；对于病历质量不达标的科室和个人，扣减相应的绩效奖金，并责令限期整改。（二）质量控制1.通过病历考核，定期分析医院病历质量存在的问题，总结经验教训，制定针对性的改进措施，持续优化病历质量管理流程。2.将病历考核结果作为科室医疗质量控制的重要指标之一，对病历质量较差的科室进行重点监控和督导，促进科室整体医疗质量提升。（三）教学与培训1.病历考核结果反映了医务人员的业务水平和书写能力，可作为教学培训的参考依据。针对病历书写中存在的共性问题，组织开展专项培训，提高医务人员的病历书写质量。2.在临床教学中，将病历书写规范和考核标准纳入教学内容，培养医学生严谨的治学态度和规范的病历书写习惯。六、病历缺陷管理（一）缺陷分类1.严重缺陷：病历中存在伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料等违法行为。因病历书写错误导致患者误诊、误治，造成严重医疗后果。病历关键内容缺失，如无诊断、无治疗方案、无病情变化记录等，影响对患者病情的判断和治疗。2.主要缺陷：病历书写格式不规范，如眉栏、页码填写不全，字体潦草难以辨认，修改不符合要求等。诊断依据不足，诊断名称不准确，治疗方案不合理，存在明显的医疗差错隐患。资料不完整，如重要病史遗漏、辅助检查报告未粘贴等，影响病历的完整性和准确性。病程记录不及时、不完整，病情变化未及时记录，上级医师查房意见未落实等。3.一般缺陷：病历中存在错别字、标点符号错误、数据不准确等一般性书写错误。医嘱开具不规范，如药品剂量、用法错误，医嘱与病程记录不一致等，但未造成明显不良后果。辅助检查申请单填写不完整，检查项目选择欠合理等。（二）缺陷登记与报告1.病案管理部门在病历审核过程中发现病历缺陷时，应详细登记缺陷内容、所在科室、病历号、审核日期等信息，建立病历缺陷登记台账。2.对于严重缺陷和主要缺陷，审核人员应及时向病案管理部门负责人报告，并同时反馈至相关临床科室。科室接到报告后，应立即组织调查，分析原因，采取措施进行整改，并在规定时间内将整改情况书面报告病案管理部门。（三）缺陷整改跟踪1.病案管理部门负责对病历缺陷整改情况进行跟踪检查，确保整改措施落实到位。对于整改不力的科室，应再次督促整改，并向医院质量管理部门通报。2.定期对病历缺陷进行汇总分析，总结缺陷发生的规律和原因，提出针对性的改进建议，持续降低病历缺陷率，提高病历质量。七、病历封存与保管（一）封存条件1.发生医疗纠纷时，医患双方对病历资料的真实性、完整性存在争议，需要对病历进行封存。2.涉及医疗事故技术鉴定、司法鉴定等法律程序，需要对病历进行封存作为证据。（二）封存流程1.医患双方共同在场的情况下，由医疗机构负责封存病历。封存的病历可以是原件，也可以是复印件，但复印件应加盖医疗机构印章。2.封存病历应使用专用的病历封存袋，将病历资料装入袋内，密封后双方在封口处签名，并注明封存日期、病历内容、病历号等信息。3.封存病历一式两份，医患双方各执一份。医疗机构应将封存病历妥善保管，不得擅自启封。（三）保管期限1.病历