合作医疗考核制度

PAGE合作医疗考核制度一、总则（一）目的为加强合作医疗管理，规范医疗服务行为，提高合作医疗基金使用效率，保障参合人员的合法权益，根据国家相关法律法规和行业标准，结合本地区实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本考核制度适用于本地区内所有参与合作医疗服务的定点医疗机构（包括乡镇卫生院、村卫生室、县级医疗机构等）以及相关工作人员。（三）考核原则1.客观公正原则。考核过程和结果应基于客观事实，遵循公平、公正、公开的原则，确保考核结果真实可靠。2.科学合理原则。考核指标应科学设定，涵盖医疗服务质量、医疗费用控制、基金使用效率等方面，体现合作医疗管理的核心要求。3.激励约束原则。通过考核结果与奖惩挂钩，激励定点医疗机构和工作人员积极履行职责，规范医疗行为，同时对违规行为进行约束和惩戒。4.持续改进原则。考核制度应根据合作医疗管理的实际情况和发展需求，不断完善和优化，促进合作医疗服务质量和管理水平的持续提高。二、考核组织与职责（一）考核组织成立合作医疗考核领导小组，由本地区卫生健康行政部门负责人担任组长，成员包括合作医疗管理机构负责人、相关专家等。考核领导小组负责制定考核政策、审定考核方案、监督考核过程、审议考核结果等工作。（二）考核实施机构合作医疗管理机构负责具体组织实施考核工作，成立考核工作小组，成员包括业务骨干、财务人员等。考核工作小组负责制定考核细则、收集考核资料、开展现场检查、汇总考核数据、撰写考核报告等工作。（三）职责分工1.卫生健康行政部门负责统筹协调合作医疗考核工作，指导考核制度的制定和实施。对考核结果进行审定，并根据考核情况提出改进工作的意见和建议。对违反合作医疗规定的定点医疗机构进行行政处罚和责任追究。2.合作医疗管理机构负责制定考核方案和考核细则，明确考核内容、标准、方法和程序。组织开展考核工作，收集、整理和分析考核数据，撰写考核报告。建立考核档案，记录定点医疗机构的考核情况，并将考核结果反馈给相关部门和单位。根据考核结果，提出奖惩建议，报卫生健康行政部门审定后实施。3.定点医疗机构负责按照合作医疗管理要求，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，合理控制医疗费用。配合考核工作小组开展考核工作，如实提供相关资料和数据，接受考核检查。根据考核结果，制定整改措施，不断改进工作，提高合作医疗服务水平。三、考核内容与标准（一）医疗服务质量1.医疗行为规范严格执行诊疗规范和临床路径，合理检查、合理用药、合理治疗。考核标准为：抽查一定数量的病历，检查是否存在过度检查、过度用药、分解住院等违规行为，违规率不超过[X]%。规范医疗文书书写，病历记录完整、准确、及时。考核标准为：病历书写合格率达到[X]%以上，甲级病历率不低于[X]%。2.医疗安全管理建立健全医疗安全管理制度，加强医疗风险防范。考核标准为：无重大医疗事故发生，医疗纠纷投诉处理及时、妥善，纠纷发生率不超过[X]%。严格执行医院感染控制制度，预防和控制医院感染。考核标准为：医院感染率控制在[X]%以内，消毒灭菌合格率达到[X]%以上。3.医疗服务满意度通过问卷调查、现场访谈等方式，收集参合人员对医疗服务的满意度评价。考核标准为：参合人员对定点医疗机构医疗服务满意度达到[X]%以上。（二）医疗费用控制1.次均费用控制设定不同级别医疗机构的次均门诊费用和次均住院费用控制指标。考核标准为：实际次均费用不超过控制指标的[X]%，超出部分按一定比例扣减定点医疗机构的合作医疗基金支付额度。2.药品和诊疗项目费用占比控制药品费用和诊疗项目费用在医疗总费用中的占比。考核标准为：药品费用占比不超过[X]%，诊疗项目费用占比不超过[X]%，超出部分按规定扣减合作医疗基金支付额度。3.医保目录外费用占比严格控制医保目录外费用的使用。考核标准为：医保目录外费用占比不超过[X]%，超出部分由定点医疗机构自行承担。（三）基金使用效率1.基金使用率考核合作医疗基金的实际使用情况，确保基金合理支出。考核标准为：基金使用率达到[X]%以上，使用率过低或过高的定点医疗机构进行重点分析和整改。2.基金结算准确率定点医疗机构在基金结算过程中应准确无误。考核标准为：基金结算准确率达到[X]%以上，结算错误率超过[X]%的，扣减相应的基金支付额度，并责令限期整改。（四）信息管理1.信息系统建设与运行定点医疗机构应建立完善的合作医疗信息系统，实现与合作医疗管理机构的信息互联互通。考核标准为：信息系统运行稳定，数据传输及时、准确，能够满足合作医疗管理工作需要。未按时完成信息系统建设或系统运行不稳定的，责令限期整改，并视情况扣减考核分数。2.数据质量确保合作医疗相关数据的真实性、准确性和完整性。考核标准为：数据质量合格率达到[X]%以上，数据质量问题较多的定点医疗机构进行通报批评，并要求限期整改。四、考核方式与程序（一）考核方式1.日常考核合作医疗管理机构通过信息系统实时监控定点医疗机构的医疗服务行为、医疗费用等情况，并定期进行数据分析和预警。发现问题及时通知定点医疗机构进行整改，并记录在日常考核档案中。2.定期考核每年定期开展全面考核工作，考核工作小组通过查阅资料、现场检查、问卷调查等方式，对定点医疗机构进行综合考核。定期考核一般在每年[具体时间]进行，考核周期为自然年度。3.不定期抽查根据工作需要，合作医疗管理机构不定期对定点医疗机构进行抽查，重点检查医疗服务质量、医疗费用控制等方面存在的突出问题。抽查结果纳入年度考核总成绩。（二）考核程序1.制定考核方案合作医疗管理机构根据本考核制度，结合实际情况，制定年度考核方案，明确考核内容、标准、方法、时间安排等。考核方案报卫生健康行政部门审定后实施。2.定点医疗机构自查各定点医疗机构按照考核方案要求，对本机构上一年度的合作医疗工作进行自查自评，形成自查报告，并于规定时间内报送合作医疗管理机构。3.考核工作小组现场考核考核工作小组按照考核方案和考核细则，对定点医疗机构进行现场考核。考核过程中，考核人员应认真查阅资料、查看现场、访谈相关人员，确保考核结果真实可靠。4.数据汇总与分析考核工作小组收集、整理考核数据，进行汇总和分析，形成初步考核意见。5.考核结果反馈将初步考核意见反馈给定点医疗机构，定点医疗机构如有异议，可在规定时间内提出申诉。考核工作小组对申诉进行调查核实，并根据核实情况调整考核结果。6.考核结果审定与通报考核结果报卫生健康行政部门审定后，进行通报。对考核优秀的定点医疗机构进行表彰和奖励，对考核不合格的定点医疗机构进行通报批评，并责令限期整改。整改期满后进行复查，仍不合格的，取消其定点资格。五、考核结果应用（一）奖惩措施1.奖励对考核优秀的定点医疗机构，给予以下奖励：通报表彰，颁发荣誉证书。在下一年度合作医疗基金分配时，给予适当倾斜，增加一定比例的基金支付额度。在医疗机构等级评审、评先评优等方面，予以优先考虑。对考核成绩突出的个人，给予表彰和奖励，包括奖金、荣誉证书等，并在职称晋升、岗位聘任等方面予以优先考虑。2.惩罚对考核不合格的定点医疗机构，采取以下惩罚措施：通报批评，责令限期整改。整改期间，暂停新增合作医疗业务，扣减一定比例的合作医疗基金支付额度。整改期满后仍不合格的，取消其定点资格，并向社会公布。对存在违规行为的定点医疗机构和相关责任人，按照法律法规和合作医疗管理规定进行严肃处理，涉及违法犯罪的，移交司法机关依法处理。对考核结果较差的个人，进行批评教育，取消当年评先评优资格，并根据情节轻重给予相应的纪律处分。（二）与定点医疗机构续签合作协议根据考核结果，对考核合格的定点医疗机构，在合作协议期满后，优先续签合作协议；对考核不合格的定点医疗机构，不再续签合作协议。（三）