病案管理考核制度

PAGE病案管理考核制度一、总则1.目的为加强病案管理，提高病案质量，确保医疗信息的准确、完整、规范，提升医疗服务水平，特制定本考核制度。2.适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室及参与病案管理工作的相关人员。3.考核原则客观公正原则：考核过程和结果应基于客观事实，不受主观因素影响，确保公平、公正地评价被考核对象。全面考核原则：对病案管理的各个环节进行全面考核，包括病案书写质量、归档及时性、信息准确性等。持续改进原则：通过考核发现问题，及时反馈并督促整改，促进病案管理质量的持续提升。二、考核内容与标准病案书写质量1.完整性病历首页：各项信息填写完整，包括患者基本信息、诊断信息、手术及操作信息、费用信息等，无漏填、错填。病程记录：按照规定的时间间隔及时书写，内容详实，能反映患者病情变化、诊疗过程及上级医师查房意见等，无缺页、漏记。医嘱单：医嘱内容准确、清晰，包括药物名称、剂量、用法、频次等，与病程记录一致，无涂改、伪造。辅助检查报告：检查报告粘贴整齐，与医嘱及病程记录相关内容对应，无缺失检查报告。2.准确性诊断：疾病诊断明确，符合国际疾病分类标准（ICD），主要诊断与次要诊断填写规范，逻辑关系正确。治疗措施：治疗方案合理，用药指征明确，手术及操作记录准确，与诊断相符。病情描述：对患者症状、体征、实验室检查结果等描述准确，数据记录真实可靠。3.规范性书写格式：病历书写符合《病历书写基本规范》要求，字体工整，字迹清晰，标点符号正确，术语规范。签名：各级医师签名完整、清晰，体现其责任和权限。修改：病历修改符合规定，修改处有修改人签名及修改时间，保持原记录清晰可辨。病案归档及时性1.出院病历归档时间患者出院后[X]个工作日内完成病案归档，特殊情况（如死亡病历等）按照规定时间及时归档。2.归档流程执行情况病案管理人员严格按照规定的归档流程进行操作，确保病案资料收集齐全、整理规范后及时归档。科室与病案管理部门之间交接手续完备，有交接记录，明确双方责任。病案信息准确性1.基本信息准确性患者姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等基本信息准确无误，与实际情况一致。诊断编码、手术编码等信息准确，符合编码规则，无错编、漏编。2.数据录入准确性病案管理人员录入病案信息时认真核对，确保录入数据与原始病历一致，无录入错误。定期对录入数据进行抽查核对，发现问题及时纠正。病案保管与利用1.病案保管病案库房环境符合要求，温度、湿度适宜，有防火、防潮、防虫、防盗等设施，确保病案安全。病案存放有序，按照年份、科室等分类存放，便于查找和管理。定期对病案进行盘点，账物相符，无丢失、损坏病案。2.病案利用建立病案借阅制度，严格按照规定办理借阅手续，借阅期限明确，按时归还。为医疗、教学、科研等工作提供病案信息支持，满足合理利用需求。对病案利用情况进行登记，统计分析利用频率及需求，为病案管理工作提供参考。三、考核方式1.定期检查病案管理部门定期对各科室病案进行抽查，每月至少抽查[X]份病历，检查病案书写质量、归档及时性等情况。每季度对全院病案管理工作进行全面检查，形成检查报告，通报检查结果。2.不定期抽查医院质量管理部门不定期对病案进行抽查，重点检查病案质量存在问题较多的科室或重点病种的病案。根据患者投诉、医疗纠纷等情况，对相关病案进行专项检查。3.科室自评各科室每月对本科室出院病案进行自查自评，填写自查自评表，对存在的问题及时整改。科室主任对本科室病案管理工作负总责，定期组织科室人员学习病案管理相关规定，提高病案质量意识。四、考核评分1.评分标准病案书写质量、归档及时性、信息准确性、病案保管与利用等各项考核内容分别设定具体的评分标准，采用百分制进行评分。例如，病案书写质量方面，完整性、准确性、规范性各占一定分值，根据检查情况按照评分标准进行扣分，直至扣完该项分值。2.评分计算定期检查、不定期抽查及科室自评得分按照一定比例计算综合考核得分。综合考核得分=定期检查得分×[X]%+不定期抽查得分×[X]%+科室自评得分×[X]%3.考核等级划分根据综合考核得分，将考核结果分为优秀（[X]分及以上）、良好（[X][X]分）、合格（[X][X]分）、不合格（[X]分以下）四个等级。五、考核结果应用1.绩效奖励对考核结果为优秀的科室和个人给予绩效奖励，奖金标准为[X]元/科室（个人）。在医院内部评优评先、职称晋升等方面，优先考虑病案管理考核优秀的科室和个人。2.绩效惩罚考核结果为不合格的科室，扣除科室当月绩效奖金的[X]%，并责令科室主任组织整改，整改期限为[X]个月。对连续两次考核不合格的科室，全院通报批评，科室主任向医院提交书面整改报告，取消科室当年评优评先资格。对病案书写质量存在严重问题（如伪造病历等）的个人，按照医院相关规定严肃处理，包括警告、罚款、暂停执业等。3.整改跟踪对考核中发现的问题，及时向科室反馈，下达整改通知书，明确整改要求和期限。病案管理部门跟踪科室整改情况，对整改效果进行复查，确保问题得到彻底解决。六、申诉与处理1.申诉渠道被考核对象如对考核结果有异议，可在收到考核结果通知后的[X]个工作日内，向医院考核管理部门提出书面申诉。2.申诉处理考核管理部门接到申诉后，应在[X]个工作日内组织调查核实，听取申诉人