卫生院医保考核制度

PAGE卫生院医保考核制度一、总则1.目的为加强卫生院医保管理，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，保障参保人员合法权益，依据国家相关法律法规及医保政策，结合本卫生院实际情况，制定本医保考核制度。2.适用范围本制度适用于卫生院全体医护人员、管理人员及与医保服务相关的各部门。3.考核原则客观公正原则：以事实为依据，按照明确的考核标准和程序进行考核，确保考核结果真实、准确、公平、公正。全面考核原则：对医保管理的各个环节、各项工作进行全面考核，包括医保政策执行、医疗服务质量、费用控制、信息管理等方面。动态管理原则：根据医保政策变化和卫生院实际情况，适时调整考核内容和标准，实行动态管理，持续改进医保管理工作。激励约束原则：通过考核，对表现优秀的部门和个人给予奖励，对存在问题的进行督促整改，建立有效的激励约束机制。二、考核组织与职责1.医保考核领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，医保办、医务科、财务科、信息科等相关部门负责人为成员的医保考核领导小组。负责制定和修订医保考核制度，审定考核方案和考核结果，研究解决医保考核工作中的重大问题。2.医保考核工作小组医保办牵头，联合医务科、护理部、药剂科、收费处等相关部门组成医保考核工作小组。具体负责组织实施医保考核工作，定期对卫生院医保工作进行检查、评估和考核，收集、整理考核资料，提出考核意见和建议，督促整改落实。3.各部门职责医保办：负责医保考核制度的具体执行，制定考核计划和方案，组织开展日常考核工作，汇总分析考核数据，建立医保考核档案，向医保考核领导小组报告考核情况。医务科：负责监督检查医疗行为的规范性，确保医务人员严格执行医保政策和诊疗规范，合理检查、合理治疗、合理用药，控制医疗费用不合理增长。护理部：负责护理工作质量的考核，督促护理人员按照护理规范为参保患者提供优质服务，保障患者就医安全。药剂科：负责药品管理的考核，确保药品供应保障，规范药品采购、储存、使用等环节，严格执行医保药品目录，控制药品费用。财务科：负责医保费用核算与财务管理的考核，准确统计医保收支数据，严格执行医保财务制度，确保医保基金安全。信息科：负责医保信息系统管理的考核，保障信息系统稳定运行，及时准确传输医保数据，确保医保结算工作顺利进行。三、考核内容与标准1.医保政策执行情况（30分）医保政策培训（10分）：定期组织医护人员参加医保政策培训，培训覆盖率达到100%得8分，每降低5个百分点扣1分；培训效果良好，医护人员对医保政策知晓率达到95%以上得2分，每降低5个百分点扣0.5分。医保目录执行（10分）：严格执行医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准，无超目录范围收费、分解住院、挂床住院等违规行为得8分，发现1例违规行为扣2分，情节严重的加倍扣分。医保报销政策落实（10分）：及时准确为参保患者办理医保报销手续，报销比例、报销范围符合规定得8分，出现报销错误或违规报销情况，每例扣2分。2.医疗服务质量（30分）医疗行为规范（10分）：严格执行诊疗规范，因病施治，合理检查、治疗、用药，无过度医疗行为得8分，发现1例过度医疗行为扣2分，造成严重后果的加倍扣分。医疗文书质量（10分）：病历书写规范、完整、准确，医嘱与收费一致，病程记录及时，符合医疗文书书写规范得8分，发现1处不符合规范扣1分，存在严重缺陷的加倍扣分。医疗安全管理（10分）：加强医疗安全管理，严格执行医疗核心制度，无医疗事故和严重医疗差错得8分，发生1起医疗事故或严重医疗差错扣5分，同时取消当年评优评先资格。3.医保费用控制（20分）医保费用增长率（10分）：医保费用增长率控制在合理范围内，与上年度相比增长率不超过[X]%得8分，每超过1个百分点扣1分。次均费用控制（10分）：次均住院费用、门诊次均费用等指标符合要求，与同地区同级别医疗机构相比处于合理水平得8分，超出合理水平的，根据超出比例扣分。4.医保信息管理（10分）医保信息系统运行（5分）：医保信息系统稳定运行，数据传输准确及时，无信息系统故障影响医保结算工作得4分，出现1次信息系统故障影响结算扣1分。医保数据质量（5分）：医保数据录入准确、完整，定期进行数据核对和清理，数据质量符合要求得4分，发现数据错误或不完整，每处扣0.5分。四、考核方式与周期1.考核方式日常检查：医保考核工作小组定期对各部门医保工作进行日常检查，包括现场查看、病历查阅、数据核对等，记录检查情况，发现问题及时督促整改。专项检查：根据医保管理工作重点和存在的突出问题，适时开展专项检查，如医保费用专项检查、医疗行为规范专项检查等，深入查找问题，分析原因，提出整改措施。定期考核：每季度末进行一次定期考核，各部门按照考核内容和标准进行自评，填写自评表，提交相关资料。医保考核工作小组对各部门自评情况进行审核，结合日常检查和专项检查结果，综合评定考核得分。2.考核周期考核周期为一个自然季度，每年1月、4月、7月、10月进行季度考核，次年1月进行年度综合考核。年度综合考核得分由四个季度考核得分加权平均得出。五、考核结果应用1.与绩效挂钩将医保考核结果与医护人员绩效工资挂钩，根据考核得分按照一定比例发放绩效奖金。考核得分90分及以上的，全额发放绩效奖金；8089分的，发放绩效奖金的[X]%；7079分的，发放绩效奖金的[X]%；6069分的，发放绩效奖金的[X]%；60分以下的，不发放绩效奖金，并进行诫勉谈话，限期整改。2.评优评先在年度评优评先时，医保考核结果作为重要依据。考核得分排名前[X]%的部门和个人，优先推荐为优秀科室和优秀个人；考核得分不合格的部门和个人，取消当年评优评先资格。3.岗位调整对于医保考核连续两次不合格的人员，进行岗位调整或待岗培训；对于严重违反医保政策和考核制度，造成恶劣影响的人员，予以辞退。六、考核申诉与处理1.申诉渠道被考核部门或个人对考核结果有异议的，可在考核结果公示期内（公示期为[X]个工作日）向医保考核领导小组提出书面申诉。申诉材料应包括申诉理由、相关证据等。2.申诉处理医保考核领导小