循证医学：冠状动脉旁路移植术课件

一、前言演讲人2025-12-19

前言壹病例介绍贰护理评估叁护理诊断肆护理目标与措施伍并发症的观察及护理陆目录健康教育：从“医院”到“家庭”的延续柒总结捌

循证医学：冠状动脉旁路移植术课件01ONE前言

前言站在心脏外科监护室的玻璃窗前，看着术后第3天的老陈握着老伴的手轻声说话，心电监护仪上规律的波形像首温柔的曲子——这是我从业12年来最常被治愈的瞬间。冠状动脉旁路移植术（CABG），俗称“搭桥手术”，自1967年首次临床应用以来，已成为冠心病患者尤其是多支病变、左主干病变患者的“生命通道”。据《中国心血管健康与疾病报告2022》显示，我国冠心病患者超1100万，其中需CABG治疗的重症患者占比逐年上升。但“手术成功”从来不是终点。我曾见过术后因疼痛不敢咳嗽导致肺不张的患者，也遇到过因焦虑诱发房颤的案例——这些都在提醒我们：CABG的全程管理，尤其是护理环节，必须以循证医学为基石。循证医学强调“最佳研究证据+临床经验+患者价值观”的结合，落在护理实践中，就是从术前评估到术后康复的每一步都要有“证据链”支撑。今天，我将结合一例典型CABG病例，和大家分享如何用循证思维做好这类患者的全程护理。02ONE病例介绍

病例介绍去年11月，58岁的李师傅被推进我们科。他是公交司机，3年前开始爬3层楼就胸闷，近1个月症状加重，夜间平卧时也会憋醒，含服硝酸甘油效果越来越差。门诊冠脉造影显示：左前降支近端95%狭窄，回旋支中段80%狭窄，右冠远端完全闭塞——这是典型的“三支病变”，心外科会诊后决定行“非体外循环下冠状动脉旁路移植术（OPCAB）”，取左乳内动脉桥接左前降支，大隐静脉桥接回旋支和右冠。术前评估时，李师傅血压158/96mmHg（长期服用氨氯地平），空腹血糖7.2mmol/L（2型糖尿病史5年，饮食控制），BMI28.5kg/m²，吸烟史30年（每日20支），焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑）。他反复问我：“护士，这手术风险大吗？搭桥的血管能撑几年？”老伴在一旁抹眼泪：“他要是倒下了，家里两个孙子谁接送？”

病例介绍这样的对话，我们每天都在听。但正是这些细节，构成了循证护理的“患者价值观”部分——我们不仅要关注手术成功率，更要关注患者的生存质量和家庭功能。03ONE护理评估

术前评估：风险分层与准备循证护理的第一步是“精准评估”。根据《2021年欧洲心脏外科协会CABG围术期管理指南》，我们从生理、心理、社会三方面对李师傅进行了系统评估：生理评估：除了冠脉病变程度，重点关注心功能（NYHA分级Ⅲ级）、靶器官损害（尿微量白蛋白35mg/L，提示早期肾损伤）、合并症控制（血压、血糖未达标）、营养状态（超重，血清白蛋白38g/L）、呼吸功能（肺功能FEV1/FVC72%，吸烟导致小气道功能减退）。这些指标直接影响术后并发症风险，比如高血糖会增加感染概率，肺功能差易致拔管延迟。心理评估：SAS评分52分提示轻度焦虑，访谈中李师傅多次提到“怕下不了手术台”“拖累家人”，这与《中国心脏外科患者心理状态调查》中78%的患者存在术前焦虑的结果一致。焦虑会导致儿茶酚胺分泌增加，诱发心律失常或心肌缺血，必须干预。

术前评估：风险分层与准备社会支持：老伴退休在家，女儿在本地工作，家庭支持系统良好，但缺乏冠心病相关知识（老伴以为“搭桥就是把血管接长”）。这为后续健康教育提供了切入点。

术后评估：动态监测与预警1术后6小时，李师傅转入监护室。我们按照《2022年美国心脏协会CABG术后护理共识》，每小时进行一次系统评估：2生命体征：HR88次/分（目标60-100次/分），BP118/72mmHg（目标90-130/60-80mmHg），SPO₂98%（鼻导管吸氧2L/min）。3循环功能：中心静脉压（CVP）8cmH₂O（目标5-12cmH₂O），心包纵隔引流量每小时35ml（术后前2小时共70ml，无骤增），乳酸2.1mmol/L（目标＜2mmol/L）。4器官功能：意识清楚（GCS评分15分），尿量每小时60ml（目标＞0.5ml/kg/h），双侧肺呼吸音清，切口敷料干燥。

术后评估：动态监测与预警这些数据不是冰冷的数字，而是“生命的晴雨表”。比如引流量突然增至100ml/h，可能提示活动性出血；乳酸持续＞2mmol/L，要警惕低心排综合征。04ONE护理诊断

护理诊断焦虑：与手术创伤、预后不确定有关（依据：SAS评分52分，反复询问“什么时候能出院”）。基于评估结果，我们参照NANDA-I（北美护理诊断协会）标准，梳理出5个主要护理诊断：急性疼痛：与胸骨切开、取大隐静脉切口有关（依据：患者术后2小时主诉“胸口像压了块石头”，NRS疼痛评分6分）。心输出量减少：与心肌缺血再灌注损伤、术后低血容量有关（依据：术后早期CVP偏低，乳酸轻度升高）。潜在并发症：肺部感染/肺不张：与术后疼痛不敢咳嗽、吸烟史导致呼吸道分泌物增多有关（依据：肺功能FEV1/FVC降低，患者咳白色黏痰）。

护理诊断知识缺乏（特定）：缺乏冠心病术后康复及用药知识（依据：家属提问“他汀类药要吃多久”“什么时候能开车”）。每个诊断都像一把钥匙，对应着后续护理措施的“锁”。比如“心输出量减少”需要我们重点监测循环指标，而“知识缺乏”则要求健康教育必须“精准滴灌”。05ONE护理目标与措施

目标设定：可量化、可追踪我们与李师傅及家属共同制定了短期（术后72小时）和长期（出院前）目标：短期：HR60-100次/分，BP90-130/60-80mmHg，乳酸＜2mmol/L；NRS疼痛评分≤3分；术后24小时内拔除气管插管，48小时内坐起活动。长期：掌握正确咳嗽排痰方法；能复述3种术后必需药物的名称、作用及副作用；出院前SAS评分≤40分。

措施实施：循证为纲，个体化为本改善心输出量：依据《2020年中国心脏外科围术期容量管理专家共识》，术后前6小时采用“目标导向液体治疗”，根据CVP、尿量、乳酸调整补液速度（李师傅术后前2小时输入晶体液500ml，胶体液200ml，CVP升至10cmH₂O，乳酸降至1.8mmol/L）。监测电解质（尤其血钾），维持血钾4.0-5.0mmol/L（低血钾易诱发室性心律失常），李师傅术后血钾3.8mmol/L，遵医嘱补钾后升至4.2mmol/L。控制急性疼痛：采用“多模式镇痛”（《2021年术后疼痛管理指南》推荐）：静脉自控镇痛泵（PCIA，芬太尼2μg/kg/h）联合切口局部浸润麻醉（罗哌卡因），术后6小时NRS评分降至3分。

措施实施：循证为纲，个体化为本指导患者“咳嗽时按压切口”（用枕头或手保护胸骨），既减轻疼痛又避免切口裂开。李师傅说：“按你们教的方法，咳嗽没那么疼了，敢用力了。”缓解焦虑：实施“认知行为干预”：用心脏模型演示搭桥过程（“您的左乳内动脉就像一根新水管，直接给心脏供血”），播放术后康复患者的视频（“看，张叔术后5天就能在走廊散步了”）。允许家属每日30分钟陪护（符合我院“有限开放探视”政策），老伴握着李师傅的手说：“咱们听护士的，好好养着。”术后第2天，SAS评分降至45分。预防肺部并发症：

措施实施：循证为纲，个体化为本雾化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）稀释痰液，李师傅术后第1天咳出黄色黏痰约20ml，听诊双肺湿啰音消失。早期拔管（术后6小时，符合“快通道麻醉”标准），拔管后立即进行“呼吸训练三部曲”：腹式呼吸（每日3次，每次10分钟）、吹气球（每日4次，每次5分钟）、有效咳嗽（每2小时1次）。这些措施不是“照本宣科”，而是根据李师傅的个体情况调整的。比如他有吸烟史，我们额外增加了“尼古丁替代疗法”（贴剂），帮助他术后戒烟——这比单纯劝诫更有效。01020306ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理CABG术后并发症就像“暗礁”，需要护士“眼观六路、耳听八方”。结合《2023年CABG术后并发症防治专家共识》，我们重点关注以下4类：

低心排综合征（LCOS）这是术后最危险的并发症（发生率约5%-8%），表现为血压低（SBP＜90mmHg）、尿量少（＜0.5ml/kg/h）、皮肤湿冷、乳酸持续升高。李师傅术后8小时乳酸2.3mmol/L（较前上升），我们立即报告医生，经调整血管活性药物（多巴胺2μg/kg/min）、补充血容量后，2小时内乳酸降至1.9mmol/L。

心律失常最常见的是房颤（发生率20%-30%），与手术创伤、电解质紊乱、缺氧有关。我们每4小时听诊心率，术后12小时李师傅HR110次/分、律不齐，急查心电图提示房颤，遵医嘱予胺碘酮150mg静推，30分钟后转为窦性心律。

切口感染胸骨切口感染发生率约1%-5%，大隐静脉取血管处感染率更高（约10%）。我们每日观察切口：有无红肿、渗液（李师傅胸骨切口干燥，大隐静脉切口有少量渗血，予换药后3天愈合）；监测体温（术后3天内低热＜38.5℃为吸收热，李师傅最高38.2℃，未特殊处理）；控制血糖（术后用胰岛素泵，维持血糖6-8mmol/L）。

桥血管痉挛多发生在术后24-48小时，表现为胸痛、ST段抬高。我们教会李师傅识别“新发胸痛”与“切口痛”的区别（前者位于胸骨后，伴出汗；后者与活动相关），术后48小时他未诉胸痛，复查心肌酶谱正常。每一次并发症的预防和处理，都是对循证护理的“实战检验”。正如我们护士长常说：“并发症不可怕，可怕的是没有提前预见的能力。”07ONE健康教育：从“医院”到“家庭”的延续

健康教育：从“医院”到“家庭”的延续出院前1天，李师傅坐在病床边整理衣物，老伴举着笔记本问：“护士，您再说一遍阿司匹林什么时候吃？”这让我想起刚入院时他们的迷茫——健康教育，就是要把“医学语言”转化为“生活语言”。

术前教育：消除恐惧，建立配合术前1天，我们用“图文+视频”给李师傅夫妇讲解：01手术流程（“您会打麻药，感觉像睡了一觉”）；02术后体验（“身上会有引流管、尿管，2-3天就拔了”）；03配合要点（“咳嗽很重要，能防止肺炎”“术后6小时就能喝水”）。04

术后教育：康复指导，细节为王活动：术后第1天坐起（摇高床头30），第2天床边站立（家属搀扶），第3天走廊慢走（每次5分钟，每日3次）——遵循“循序渐进”原则（《2022年心脏康复指南》推荐）。饮食：从流质（米汤）→半流质（粥）→软食（面条）过渡，低盐（每日＜5g）、低脂（避免动物内脏）、高纤维（蔬菜、燕麦），糖尿病饮食（主食定量，餐后2小时血糖＜10mmol/L）。用药：强调“双抗”（阿司匹林+氯吡格雷）需服用至少1年，他汀类药物终身服用（“能稳定血管里的斑块”），降压药不可自行停药（“血压高会增加桥血管负担”）。

出院教育：“家庭监护”，防患未然我们给李师傅发了“出院手册”，重点标注：报警症状：胸痛＞15分钟不缓解、呼吸困难、切口红肿渗液、体温＞38.5℃；复诊计划：术后1个月（血常规、肝肾功能）、3个月（冠脉CTA）、6个月（复查心功能）；生活方式：戒烟（提供戒烟热线）、限酒（每日酒精＜25g）、体重管理（目标BMI＜24kg/m²）、心理调节（鼓励参加“心脏康复俱乐部”）。老伴翻着手册说：“以前觉得出院就没事了，现在才知道要注意这么多。”其实，这正是健康教育的意义——让患者从“被动接受治疗”转变为“主动管理健康”。08ONE总结

总结看着李师傅出院时背着双肩包、和老伴手牵手走向电梯，我想起他入院时苍白的脸和颤抖的手。这14天的护理，不仅是技术的应