临床护理核心：护理急救操作系统课件

一、前言演讲人2025-12-20目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结临床护理核心：护理急救操作系统课件前言01前言站在急诊室的落地窗前，望着凌晨三点依然闪烁的急救灯，我总想起带教时老师说的那句话：“急救护理不是简单的‘执行操作’，而是一场与时间赛跑的‘系统战役’。”从2015年进入急诊科至今，我参与过千余例急危重症患者的抢救，见过因操作慌乱延误救治的遗憾，也见证过系统化急救护理带来的生命奇迹。今天，我想用一个真实的急救案例为线索，和大家分享“护理急救操作系统”的核心——它不是冷冰冰的流程清单，而是以护士为枢纽，串联评估、决策、执行、反馈的动态网络，是“人”与“系统”的深度融合。病例介绍02病例介绍记得去年冬天那个雪夜，120的鸣笛声刺破寂静。推床被快速推进抢救室时，我看到患者王师傅蜷缩着身体，左手紧攥胸口的毛衣，额头的冷汗把病号服都浸透了。“胸痛2小时，含了3片硝酸甘油没缓解！”家属带着哭腔喊。我迅速扫了眼心电监护：心率118次/分，血压95/60mmHg，ST段弓背向上抬高0.3mV——典型的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。王师傅58岁，是社区电工，有10年高血压病史，平时总说“血压高点不碍事”，从未规律服药。妻子说他今晚修完路灯回家就喊胸口“压着块大石头”，一开始以为是累的，拖到后半夜实在熬不住才打120。从接报到进抢救室用了28分钟，但黄金救治时间（发病后120分钟）已过去大半，每分每秒都在和心肌细胞的死亡赛跑。护理评估03护理评估“评估是急救的‘导航仪’，错一步就可能偏航。”带教老师的话在耳边响起。我迅速启动“ABCDE”评估框架（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经功能、Exposure全身暴露），同时结合心血管急症的特异性指标：即刻生命体征评估A气道：无梗阻，能间断说出“疼”字；B呼吸：24次/分，浅快，双肺底未闻及湿啰音（排除急性左心衰）；C循环：心率118次/分（窦性心动过速），血压95/60mmHg（偏低但未休克），肢端凉（外周灌注不足）；D神经功能：意识清楚，痛苦面容，能配合指令；E全身暴露：无外伤，皮肤湿冷，无发绀。症状与病史补充01疼痛特征：胸骨后压榨性痛，向左肩放射，VAS评分8分（0-10分）；02伴随症状：恶心未呕吐，无头痛、腹痛（排除主动脉夹层、急腹症）；03用药史：近3个月未用抗凝药（影响溶栓决策）；04过敏史：无药物过敏（可安全使用吗啡）。辅助检查快速判读10分钟内完成：肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04），D-二聚体0.3μg/mL（排除肺栓塞）；床旁超声提示前壁运动减弱。结合心电图，STEMI诊断明确。这一步的关键是“快而准”——我一边评估一边向医生汇报：“患者胸痛超2小时，ST段抬高，血压偏低但无禁忌，建议立即启动急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）。”护理诊断04护理诊断基于评估结果，我列出了优先级的护理诊断：急性疼痛（胸痛）与心肌缺血缺氧有关依据：VAS评分8分，主诉“压榨性疼痛”，心电图ST段抬高。心输出量减少与心肌收缩力下降、有效循环血量不足有关依据：血压95/60mmHg，肢端凉，心率增快代偿。潜在并发症：恶性心律失常/心源性休克/心力衰竭依据：大面积心肌缺血易诱发室颤，低血压状态可能进展为休克。焦虑与突发剧烈疼痛、疾病预后不确定有关依据：患者反复问“我是不是要不行了？”，家属紧握床头的手在发抖。护理目标与措施05护理目标与措施急救护理的核心是“目标导向性干预”，每个措施都要回答：“我做这个操作，能解决什么问题？”目标1：30分钟内缓解胸痛（VAS≤3分）措施①：吗啡3mg静脉推注（5分钟推完），观察呼吸（保持＞12次/分）；措施②：硝酸甘油5μg/min泵入，每5分钟调整剂量（收缩压＞90mmHg时可加至20μg/min）；措施③：高流量吸氧（6L/min），维持SpO₂＞95%（增加心肌氧供）。操作时我一边推吗啡，一边轻声说：“王师傅，药马上起效，您试着慢慢呼吸，我数1-2-3，和我一起……”他逐渐放松了攥紧的拳头。目标2：维持收缩压≥100mmHg，改善外周灌注护理目标与措施措施①：建立两条静脉通路（肘正中静脉+锁骨下静脉），一条用于血管活性药物，一条用于补液；措施②：生理盐水250mL快速静滴（30分钟内），监测CVP（中心静脉压）（目标8-12cmH₂O）；措施③：持续心电监护，每5分钟记录血压、心率（警惕血压骤降提示右室梗死）。010302目标3：预防恶性并发症措施①：除颤仪置于床旁，电极片贴于患者胸壁（节省抢救时间）；01措施③：准备胺碘酮、肾上腺素等急救药品（按“左急救、右常规”固定位置摆放）。03措施①：向家属简短解释病情：“现在确诊是心梗，我们正在准备手术，您在外面等，有变化我马上出来说。”（避免信息过载）；05措施②：每15分钟观察心电图变化（ST段回落＞50%提示再通）；02目标4：缓解焦虑（SAS评分下降20%）04措施②：对患者说：“您配合得很好，疼痛减轻了吗？手术医生已经在导管室等了，做完就能舒服些。”（强化正反馈）。06并发症的观察及护理06并发症的观察及护理STEMI最凶险的并发症往往在“看似平稳”时突然出现。王师傅进入抢救室40分钟时，监护仪突然发出刺耳的警报——室性早搏（PVC）5次/分！恶性心律失常的观察与处理STEP3STEP2STEP1观察要点：连续3个以上PVC、R-on-T现象、心率＜50次/分；处理：立即推注胺碘酮150mg（10分钟推完），同时通知医生；反思：PVC可能是再灌注损伤或心肌缺血加重的信号，需复查心电图（果然ST段较前抬高0.1mV，提示梗死范围扩大）。心源性休克的预警观察指标：尿量＜0.5mL/kg/h（王师傅30分钟尿量仅15mL）、意识模糊、乳酸＞2mmol/L；处理：加快补液至400mL/h，泵入多巴胺5μg/kg/min（维持收缩压≥100mmHg）。心力衰竭的识别观察：有无咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音（王师傅始终未出现，提示暂未累及左心室）；01护理：保持半卧位（减少回心血量），限制液体入量（24小时＜1500mL）。02这40分钟里，我在操作记录单上画满了箭头——时间、指标、处理、效果，像织一张紧密的网，把风险兜住。03健康教育07健康教育抢救成功只是开始，健康教育是“预防再发”的关键。王师傅术后第3天，我带着宣教单页坐在床旁：急性期（术后1周）“您现在要绝对卧床，吃饭、如厕都要我们帮忙，避免用力（防止心脏破裂）；01排便时如果费劲，一定要喊护士用开塞露，千万别自己硬挣；02吃药要按时，氯吡格雷和阿司匹林不能漏，漏一次就可能再堵。”03康复期（术后1-3个月）“出院后1个月内别爬楼梯，3个月内别提重物，每天散步15分钟，以不喘气为准；监测血压要每天早晚各一次，记在这个本子上，下次复诊带来；胸痛再发超过5分钟，含硝酸甘油不管用，马上打120，别等！”长期管理“低盐低脂饮食，每天盐不超过5克，肥肉、动物内脏少吃；戒烟！您爱人说您一天两包烟，这是心梗的头号凶手；定期复查血脂（LDL要＜1.8mmol/L）、心电图，有条件做心脏康复训练。”家属插话：“护士，他总说自己没事，我们怎么劝都不听。”我拉着王师傅的手：“大叔，您看监护仪上的心跳，和您孙子的小拳头一样，得好好护着。您要是好了，还能帮他修玩具车呢。”他红着眼眶点头：“听你们的，我一定改。”总结08总结从那个雪夜到现在，王师傅已经康复半年了。上周他带着孙子来复诊，孩子举着自己做的“护士阿姨辛苦了”卡片——这是对我们最好的褒奖。护理急救操作系统的核心是什么？不是机械执行SOP（标准操作流程），而是“以患者为中心的动态响应”。它要求护士