医院慢性病管理制度范文

医院慢性病管理制度范文第一章总则与立法依据1.1立法目的为落实《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《慢性病防治中长期规划（2025—2035年）》及《三级医院评审标准（2022版）》关于慢性病分级诊疗、连续性管理、医防融合的要求，遏制高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑卒中、慢性肾病、恶性肿瘤等七类重点慢性病导致的过早死亡率和疾病负担，特制定本制度。1.2适用范围本制度适用于××市××医院（以下简称“本院”）本部、分院、医联体成员单位、互联网医院及全部托管社区卫生服务机构。适用对象包括：a)门诊、住院、体检、远程医疗中发现的全部慢性病患者；b)在职、退休、外聘、规培、进修的全部医务人员；c)行政、后勤、信息、财务、医保、药学、护理等支持岗位；d)与本院签约的第三方检验、影像、配送、保险、数字疗法企业。1.3管理原则（1）依法合规：所有流程须符合国家法律法规、医保支付政策、信息安全等级保护2.0标准。（2）分级分类：依据疾病风险等级（低危、中危、高危、极高危）与自我管理能力强弱，实行“红橙黄绿”四色标签管理。（3）医防融合：临床诊疗与公共卫生服务同步设计、同步付费、同步考核。（4）数字赋能：统一使用“××慢病云”平台，确保电子病历（EMR）、实验室信息系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）、可穿戴设备、医保结算系统数据互通。（5）患者中心：尊重患者意愿，保护隐私，提供“一站式”全周期服务。第二章组织架构与岗位职责2.1慢病管理委员会（简称“慢委”）主任委员：院长副主任委员：主管医疗副院长、主管公共卫生副院长常设办公室：公共卫生科（挂靠）职责：年度目标制定、绩效考核、预算审批、争议仲裁、信息系统升级决策。2.2多学科协作组（MDT）心血管组、内分泌组、呼吸组、肾脏组、肿瘤组、神经内科组、老年医学组、药学组、护理组、营养组、心理组、运动康复组。职责：制定并每6个月更新病种临床路径、随访模板、健康教育脚本。2.3基层指导科职责：对医联体社区医生开展“三基三严”培训；每月现场质控不少于2家社区站；季度交叉评估。2.4数据与安全科职责：慢病云平台的账号生命周期管理、数据脱敏、三级等保测评、患者隐私事件调查。2.5患者服务中心职责：统一预约、随访、用药配送、医保码结算、投诉受理。2.6个人岗位职责清单（节选）（1）慢病专责医师：负责初诊评估、风险分层、治疗方案、年度并发症筛查计划；48小时内完成平台录入；对高危患者每3个月面对面随访不少于1次。（2）个案管理师（护士）：负责建立“一人一档”，每周电话/微信/APP触达绿色标签患者不少于1次；对红色标签患者每日远程监测血压/血糖/脉氧。（3）临床药师：审核处方适宜性，对合并用药≥5种的患者开展药物重整；每季度提交抗菌药物及降糖药使用分析报告。（4）健康管理师（含营养师、运动师）：为每位患者制定个性化饮食运动处方，使用“食物交换份”模型及“30分钟中等强度有氧+抗阻”模板。（5）信息工程师：确保蓝牙血压计、血糖仪、可穿戴心电衣数据延迟＜5分钟；异常值自动弹窗给个案管理师。第三章病种纳入与风险分层标准3.1病种ICD10编码清单高血压：I10I15糖尿病：E10E14慢性阻塞性肺疾病：J44冠心病：I25脑卒中：I63I64慢性肾病：N18恶性肿瘤：C00C973.2风险分层算法采用“中国慢病风险评估引擎（CCRE2023）”评分卡：a)年龄≥65岁加2分；b)收缩压≥160mmHg加3分；c)糖化血红蛋白≥9%加3分；d)eGFR＜60ml/min加2分；e)既往心肌梗死或脑卒中加5分；f)吸烟加1分；g)BMI≥30kg/m²加1分。03分绿色、46分黄色、79分橙色、≥10分红色。3.3纳入流程（1）门急诊医生在HIS点击“慢病纳入”按钮→系统弹出评分表→自动生成分层颜色→打印二维码腕贴。（2）住院患者在入院24小时内由主管医师完成纳入；出院时自动转为社区管理。（3）体检中心发现异常指标≥2项且符合上述病种者，同步推送至“慢病云”。第四章门诊规范化管理流程4.1初诊（0天）步骤1：实名建档→医保码扫码→人脸识别→签署《慢病管理知情同意书》。步骤2：体格检查+实验室检查（血常规、肝肾功能、电解质、血脂、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白/肌酐比值、心电图）。步骤3：医师在平台勾选风险因素→系统自动计算CCRE得分→生成分层报告。步骤4：医师开具“基线处方包”（含降压药、降糖药、他汀、抗血小板药物等），同步生成用药教育单。步骤5：个案管理师预约7天后复诊，并发放蓝牙血压计或4G血糖仪（押金200元，医保代付）。4.2复诊（7±1天）目标：评估药物耐受性、不良反应、依从性。流程：患者在家上传7次血压/血糖数据→平台AI预警→医师调整剂量→药师在线审方→患者到院或视频复诊→更新随访计划。4.3季度随访（每90±15天）（1）绿色：线上问卷+自助设备检测→AI语音随访；（2）黄色：线上+线下结合，医师视频1次；（3）橙色：线下面对面，完成ABI、眼底照相、微量白蛋白；（4）红色：MDT会诊，完成心脏彩超、颈动脉超声、24h动态血压/心电图，必要时住院。4.4年度评估项目清单：a)生化全套+糖化血红蛋白+甲状腺功能；b)尿微量白蛋白/肌酐比值；c)眼底照相；d)12导联心电图；e)超声心动图；f)颈动脉IMT；g)骨密度（绝经女性及65岁以上男性）；h)肿瘤标志物（AFP、CEA、PSA、CA125）筛查；i)慢阻肺患者加做肺功能+CAT评分；j)心理量表（PHQ9、GAD7）。结果自动汇总为《年度健康报告》，由医师、患者双签字确认，上传至市级健康大数据平台。第五章住院管理路径5.1入院指征（1）高血压急症：收缩压≥180mmHg且靶器官损害；（2）糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态；（3）慢性肾病45期合并严重电解质紊乱；（4）急性冠脉综合征、脑卒中急性期；（5）肿瘤需要静脉化疗或靶向治疗。5.2住院评估表（入院2小时内完成）A.基线资料：性别、年龄、BMI、吸烟、饮酒、家族史；B.并发症：心、脑、肾、眼、足、神经；C.用药史：既往3个月全部处方药、非处方药、保健品；D.营养风险：NRS2002≥3分请营养科会诊；E.跌倒风险：Morse量表≥45分启动防跌倒预案；F.VTE风险：Padua量表≥4分给予低分子肝素。5.3住院期间每日核查单6:30床旁快速血糖/血压；8:00主任医师查房：评估靶器官损害；10:00个案管理师床旁教育：低盐低脂示范餐；15:00药师核查当日静脉用药与口服药相互作用；20:00夜班护士记录夜间血压、尿量。5.4出院标准（1）血压≤140/90mmHg且24h波动＜20/10mmHg；（2）空腹血糖≤7.0mmol/L或餐后2h≤10mmol/L；（3）无急性靶器官损害表现；（4）患者能复述用药清单及低血糖自救步骤；（5）完成出院7天内社区医师预约。5.5出院随访24小时内：平台自动推送“出院小结”至社区站；48小时内：社区护士电话回访；7天内：社区医师上门或视频随访；30天内：医院慢病门诊复诊率≥90%。第六章社区医院双向转诊机制6.1上转指征（1）连续两次随访血压≥160/100mmHg或血糖≥16.7mmol/L；（2）出现蛋白尿++以上或血肌酐翻倍；（3）脑卒中先兆症状；（4）急性胸痛、呼吸困难；（5）肿瘤患者需调整化疗方案。6.2下转指征（1）诊断明确、治疗方案稳定；（2）无严重并发症；（3）患者愿意且社区具备管理条件；（4）家庭血压/血糖连续7天达标。6.3转诊流程社区医师在“慢病云”点击“一键上转”→系统生成电子转诊单→患者手机收到二维码→医院开放绿色通道（挂号、检验、住院）→48小时内完成接诊→出院后自动下转回原社区。6.4质量考核上转响应时间：≤2小时；下转执行率：≥95%；转诊信息完整率：≥98%；患者满意度：≥90%。第七章药物治疗管理规范7.1处方集采用“××市慢病基本药物处方集2024版”，优先选用国家集采品种。7.2处方权限住院医师：单种药物≤7天用量；主治医师：单种药物≤4周；副主任医师以上：可开具12周长处方。7.3药物重整对服用≥5种药物的患者，药师使用“MedicationReconciliation表”逐一对照入院前后差异，差异率＞20%必须MDT讨论。7.4不良反应监测启用“国家药品不良反应监测系统V3.0”，72小时内上报；严重不良反应立即停药并启动应急预案。7.5用药依从性提升工具（1）智能药盒：带闹钟+远程开盖检测；（2）短信提醒：每日9:00、21:00两次；（3）药师视频随访：橙色、红色患者每2周1次；（4）长处方+配送：绿色患者可12周免重复挂号，药品快递到家，医保在线结算。第八章非药物干预与生活方式管理8.1饮食处方采用“DASH+江南饮食”混合模式：（1）每日钠摄入＜5g盐；（2）每日蔬菜≥500g、水果200350g；（3）全谷物占主食1/2；（4）红肉≤100g/周，鱼类≥2次/周；（5）烹调油≤25g/人日。由营养科出具《膳食交换份表》，患者拍照上传三餐，AI识别食物种类与重量，自动计算热量及宏量营养素比例。8.2运动处方使用“5A”模型：Assessment：心肺运动试验（CPET）或6分钟步行试验；Aim：每周≥150min中等强度有氧+2次抗阻；Action：制定步数目标（绿色8000步/日，红色起始3000步）；Adjustment：每2周递增10%；Adherence：佩戴心率带，维持靶心率=（220年龄）×60%70%。运动过程出现胸痛、眩晕、收缩压骤降＞20mmHg立即停止并呼叫120。8.3戒烟管理采用“5R+5A”动机干预，联合尼古丁替代疗法（NRT）或安非他酮；4周、12周复测一氧化碳呼出值≤6ppm视为成功。8.4心理干预PHQ9≥10分或GAD7≥10分转介心理科，实施认知行为治疗（CBT）或药物干预；中重度患者每月随访，轻度患者每季度随访。第九章信息化支撑与数据治理9.1系统架构采用“1+3+N”模式：1个慢病数据中心，3大业务中台（随访、处方、支付），N个可穿戴/家用设备厂商API。9.2数据采集频率红色：血压、血糖、脉氧实时；橙色：每日2次；黄色：每周3次；绿色：每周1次。9.3数据质控（1）完整性：字段缺失率＜1%；（2）及时性：延迟＜5分钟；（3）准确性：异常值人工复核率100%；（4）一致性：EMR与慢病云主数据每日对账。9.4隐私保护所有数据经AES256加密存储；敏感字段（姓名、身份证、手机号）采用SM4国密算法脱敏；调用日志保留≥15年；未经患者授权，任何人员不得导出原始数据。9.5AI辅助决策嵌入“××智医引擎”，实现：a)血压波动＞30/15mmHg自动提示“继发性高血压筛查”；b)低血糖风险预测（AUC=0.87）；c)用药冲突实时弹窗，准确率≥95%。第十章绩效考核与激励机制10.1考核维度（1）过程指标：建档率、随访率、规范管理率；（2）结果指标：血压/血糖/血脂达标率、并发症发生率、再住院率；（3）满意度：患者、社区医师、第三方调查；（4）创新加分：发表SCI、申请专利、软件著作权。10.2考核频次月度预警、季度通报、年度排名。10.3绩效分配设立“慢病管理专项绩效池”，占医疗绩效总额8%；红色患者管理绩效=基础系数×3；橙色×2；黄色×1.2；绿色×0.8。对年度考核前10%科室授予“金牌慢病管理奖”，奖金50万元；对连续两次排名末位科室启动约谈并削减次年预算5%。10.4个人荣誉评选“慢病管理之星”医生10名、护士10名、药师5名，给予省级学术会议名额及科研启动基金各5万元。第十一章培训与能力建设11.1培训体系（1）新员工岗前：8学时；（2）在职医师：每年国家级或省级继续医学教育≥6学分；（3）社区医师：每季度到本院脱产实训1天；（4）患者教育：采用“患者大学”模式，每月线下大课堂+直播。11.2培训内容a)指南解读：AHA/ESC、ADA、KDIGO、GOLD、CSCO；b)沟通技巧：动机访谈、共享决策；c)信息工具：慢病云操作、可穿戴设备绑定；d)急救技能：心肺复苏、低血糖昏迷处理。11.3考核认证培训结束在线考试≥90分视为合格；不合格者补考一次，仍不合格扣绩效500元并暂停慢病处方权1个月。第十二章应急预案与医疗安全12.1高血压急症立即静脉用尼卡地平或拉贝洛尔，目标1小时降压＜25%，24小时降至160/100mmHg；记录于“危急值登记本”，30分钟内报科主任。12.2糖尿病酮症酸中毒执行“DKA路径”：补液（首选0.9%NaCl）、胰岛素0.1U/kg·h、纠正电解质、监测血气q2h；启动紫色代码（危重）。12.3数据泄露发现后15分钟内断网→报告数据与安全科→72小时内通报市卫健委→按照《个人信息保护法》第66条执行整改及罚款。12.4设备