重症医学科规培考试备考题库及答案

重症医学科规培考试备考题库及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.脓毒症3.0诊断标准中，关键的核心指标是：A.体温＞38.5℃或＜36℃B.收缩压＜90mmHg或MAP＜70mmHgC.SOFA评分较基线升高≥2分D.白细胞计数＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L答案：C解析：脓毒症3.0定义为感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍，诊断需满足感染+SOFA评分≥2分（或qSOFA≥2分且存在感染源）。2.ARDS柏林定义中，轻度ARDS的氧合指数（PaO₂/FiO₂）范围是：A.201300mmHgB.101200mmHgC.51100mmHgD.＜50mmHg答案：A解析：柏林定义将ARDS分为轻、中、重度，对应PaO₂/FiO₂分别为201300mmHg（轻度）、101200mmHg（中度）、≤100mmHg（重度），需排除心源性肺水肿。3.感染性休克患者液体复苏时，首选的晶体液是：A.0.9%氯化钠溶液B.乳酸林格液C.羟乙基淀粉D.醋酸林格液答案：B解析：2021年SSC指南推荐，感染性休克初始液体复苏优先选择平衡晶体液（如乳酸林格液或醋酸林格液），避免大量使用0.9%氯化钠（可能增加高氯性酸中毒风险）。4.机械通气患者出现气道峰压升高、平台压正常，最可能的原因是：A.肺顺应性下降B.气道阻力增加C.气胸D.痰液阻塞气道答案：B解析：峰压反映气道阻力+肺顺应性，平台压反映肺顺应性。峰压升高而平台压正常提示气道阻力增加（如支气管痉挛、导管打折）。5.患者男性，65岁，因“重症肺炎”入ICU，BP85/50mmHg，CVP4mmHg，乳酸3.2mmol/L，首选的血管活性药物是：A.去甲肾上腺素B.多巴胺C.肾上腺素D.去氧肾上腺素答案：A解析：感染性休克液体复苏后仍低血压，首选去甲肾上腺素（α+β1受体激动，提升血压同时改善内脏灌注），多巴胺仅用于心率过慢或合并肾功能不全（弱推荐）。6.多器官功能障碍综合征（MODS）中，最早受累的器官通常是：A.肺B.肾C.肝D.胃肠道答案：A解析：肺是MODS最易受累的器官，表现为ARDS，因肺毛细血管丰富，易受炎症因子和微血栓损伤。7.患者行CRRT治疗时，出现滤器凝血，最可能的原因是：A.血流速＞200ml/minB.枸橼酸抗凝剂剂量不足C.置换液温度37℃D.血小板计数＞100×10⁹/L答案：B解析：滤器凝血常见原因包括抗凝不足（如枸橼酸剂量低）、血流速过低（＜150ml/min）、血小板活化（如DIC）。8.急性肾损伤（AKI）KDIGO分期中，2期的诊断标准是：A.血肌酐升高1.51.9倍或尿量＜0.5ml/kg/h×6hB.血肌酐升高2.02.9倍或尿量＜0.5ml/kg/h×12hC.血肌酐升高≥3.0倍或尿量＜0.3ml/kg/h×24hD.血肌酐升高≥4.0倍或需要RRT答案：B解析：KDIGO分期：1期（肌酐1.51.9倍或尿量＜0.5ml/kg/h×6h）；2期（肌酐2.02.9倍或尿量＜0.5ml/kg/h×12h）；3期（肌酐≥3.0倍或尿量＜0.3ml/kg/h×24h，或需要RRT）。9.重症患者镇痛镇静的目标不包括：A.Ramsay评分24分B.维持循环稳定C.每日唤醒试验D.完全消除疼痛答案：D解析：镇痛镇静目标是减轻疼痛、焦虑，维持人机同步，而非完全消除疼痛（可能掩盖病情）。Ramsay24分（安静合作嗜睡但可唤醒）为常用目标。10.中心静脉压（CVP）反映的是：A.左心室前负荷B.右心室前负荷C.左心室后负荷D.右心室后负荷答案：B解析：CVP是上/下腔静脉进入右心房处的压力，反映右心室前负荷，受血容量、右心功能、胸腔压力等影响。11.患者突发心室颤动，首要的抢救措施是：A.静脉注射胺碘酮B.胸外心脏按压C.非同步电除颤D.气管插管答案：C解析：室颤是心脏骤停的常见原因，需立即非同步电除颤（单相波360J，双相波120200J），同时启动CPR。12.关于ARDS患者机械通气策略，错误的是：A.小潮气量（48ml/kg）B.平台压≤30cmH₂OC.高PEEP（根据肺复张能力调整）D.允许性高碳酸血症答案：无错误选项（本题为干扰项，正确策略均包含上述内容）13.患者因“上消化道出血”入ICU，Hb60g/L，BP80/50mmHg，首要的处理是：A.输注红细胞悬液B.快速输注晶体液C.应用血管活性药物D.内镜止血答案：B解析：失血性休克需先快速液体复苏（晶体/胶体）维持灌注，同时准备输血（Hb＜70g/L或有活动性出血时输注红细胞）。14.诊断DIC的关键实验室指标是：A.血小板计数＜100×10⁹/LB.D二聚体升高C.PT延长＞3秒或APTT延长＞10秒D.纤维蛋白原＜1.5g/L答案：B解析：DIC诊断需结合临床表现（出血、微血栓）和实验室指标，其中D二聚体升高（反映纤维蛋白溶解）是关键指标，其他如血小板减少、PT/APTT延长、纤维蛋白原降低为支持指标。15.患者机械通气时，血气分析示pH7.25，PaCO₂60mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，最可能的酸碱失衡类型是：A.呼吸性酸中毒B.代谢性酸中毒C.呼吸性碱中毒D.代谢性碱中毒答案：A解析：pH＜7.35（酸血症），PaCO₂＞45mmHg（呼吸因素），HCO₃⁻正常（无代谢代偿），符合单纯呼吸性酸中毒。16.关于重症患者血糖管理，正确的是：A.目标血糖810mmol/LB.首选口服降糖药C.胰岛素输注速度＞1U/h时需每1小时监测血糖D.低血糖（＜3.9mmol/L）无需处理答案：A解析：2021年重症血糖管理指南推荐目标血糖810mmol/L（非严格控制），避免低血糖；胰岛素需静脉输注，每12小时监测血糖（当输注速度＞1U/h时每1小时）；低血糖需立即处理（如静推50%葡萄糖）。17.患者突发意识丧失，大动脉搏动消失，心电图示直线，正确的处理是：A.立即电除颤B.开始CPR并给予肾上腺素1mg静推C.静脉注射胺碘酮300mgD.气管插管后机械通气答案：B解析：无脉性电活动或心电静止（直线）时，电除颤无效，需立即CPR（30:2），每35分钟静推肾上腺素1mg，同时寻找可逆原因（如低氧、低钾、低温）。18.关于CRRT抗凝，枸橼酸抗凝的禁忌证是：A.肝功能不全B.高钙血症C.代谢性碱中毒D.严重乳酸酸中毒答案：B解析：枸橼酸通过与钙结合抗凝，需监测离子钙（目标0.250.4mmol/L），高钙血症患者使用可能加重高钙，为禁忌证。肝功能不全患者需调整剂量（枸橼酸经肝代谢）。19.患者因“重症胰腺炎”入ICU，出现腹胀、肠鸣音消失，最可能的并发症是：A.麻痹性肠梗阻B.机械性肠梗阻C.腹腔间隔室综合征（ACS）D.肠穿孔答案：A解析：重症胰腺炎因炎症因子释放、腹腔渗出，常导致肠麻痹（麻痹性肠梗阻），表现为腹胀、肠鸣音减弱或消失，需与ACS（腹内压＞20mmHg伴器官功能障碍）鉴别。20.关于气管插管深度，成年男性经口插管的正确深度（门齿距气管导管尖端）是：A.2022cmB.2224cmC.2426cmD.2628cm答案：B解析：成年男性经口插管深度（门齿至尖端）通常为2224cm，女性2022cm，需通过胸片确认导管尖端位于隆突上24cm。二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.感染性休克液体复苏的目标包括：A.CVP812mmHg（机械通气患者1215mmHg）B.MAP≥65mmHgC.尿量≥0.5ml/kg/hD.乳酸清除率＞10%答案：ABCD解析：SSC指南推荐初始复苏目标：CVP812mmHg（机械通气患者1215mmHg）、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、乳酸正常或持续下降（清除率＞10%）。2.ARDS患者机械通气的保护性策略包括：A.小潮气量（48ml/kg理想体重）B.限制平台压≤30cmH₂OC.适当PEEP（防止肺泡塌陷）D.允许性高碳酸血症（pH≥7.20）答案：ABCD解析：ARDSnet研究证实小潮气量（6ml/kg）可降低死亡率，平台压≤30cmH₂O为安全上限，PEEP需根据肺复张能力调整，允许性高碳酸血症（pH≥7.20）可避免过度通气。3.重症患者镇痛的常用药物包括：A.芬太尼B.瑞芬太尼C.丙泊酚D.舒芬太尼答案：ABD解析：丙泊酚是镇静药物，镇痛作用弱；芬太尼、瑞芬太尼（超短效）、舒芬太尼（强效）为阿片类镇痛药，是重症镇痛的核心药物。4.中心静脉置管的并发症包括：A.气胸B.血胸C.导管相关性血流感染（CRBSI）D.空气栓塞答案：ABCD解析：中心静脉置管（如锁骨下静脉）可能损伤胸膜导致气胸/血胸；操作时未闭管可致空气栓塞；长期置管可能引发CRBSI（需定期评估导管必要性）。5.急性肾损伤（AKI）的常见病因包括：A.脓毒症B.肾毒性药物（如氨基糖苷类）C.低血压休克D.尿路梗阻答案：ABCD解析：AKI分为肾前性（灌注不足，如休克）、肾性（肾实质损伤，如药物、脓毒症）、肾后性（梗阻，如结石）。6.关于DIC的治疗，正确的是：A.积极治疗原发病（如控制感染）B.血小板＜50×10⁹/L伴出血时输注血小板C.纤维蛋白原＜1.5g/L时输注冷沉淀D.常规使用普通肝素抗凝答案：ABC解析：DIC治疗核心是控制原发病；血小板＜50×10⁹/L（或＜10×10⁹/L无出血）需输注；纤维蛋白原＜1.5g/L需补充冷沉淀；肝素仅用于高凝状态（如血栓形成），非常规使用。7.机械通气的并发症包括：A.气压伤（气胸、纵隔气肿）B.呼吸机相关性肺炎（VAP）C.呼吸机依赖D.氧中毒（高FiO₂＞60%＞48h）答案：ABCD解析：机械通气可因高气道压导致气压伤；长期插管易发生VAP；撤机困难可致呼吸机依赖；高浓度氧吸入可能引起氧中毒（肺损伤、视网膜病变）。8.重症患者营养支持的原则包括：A.早期肠内营养（2448h内启动）B.肠内营养不足时补充肠外营养C.目标热量2530kcal/kg/dD.严重应激期避免过度喂养答案：ABCD解析：ESPEN指南推荐重症患者2448h内启动肠内营养（如无禁忌），不足时（＜60%目标）加用肠外；目标热量2530kcal/kg/d，严重应激期（如脓毒症早期）过度喂养可能增加代谢负担。9.关于乳酸的临床意义，正确的是：A.乳酸升高仅提示组织缺氧B.血乳酸＞2mmol/L为高乳酸血症C.乳酸清除率反映复苏效果D.肝功能不全可导致乳酸清除减少答案：BCD解析：乳酸升高可能由组织缺氧（A型）或代谢异常（B型，如肝衰竭、药物）引起；正常乳酸＜2mmol/L，＞2mmol/L为高乳酸血症；乳酸清除率（24h下降＞50%）是感染性休克预后的重要指标；肝脏是乳酸代谢的主要器官（约50%），肝功能不全可致乳酸升高。10.患者出现心跳骤停，基础生命支持（BLS）的步骤包括：A.确认环境安全B.评估意识和大动脉搏动C.呼救并启动急救系统D.开始胸外按压（频率100120次/分，深度56cm）答案：ABCD解析：BLS步骤：安全评估→判断意识/呼吸→呼救→启动急救系统→开始CPR（CAB：按压开放气道通气），按压频率100120次/分，深度56cm。三、病例分析题（每题15分，共30分）病例1患者男性，72岁，因“咳嗽、咳痰5天，发热伴意识模糊1天”入ICU。既往糖尿病史10年，规律口服二甲双胍。查体：T39.2℃，P125次/分，R30次/分，BP80/50mmHg（去甲肾上腺素0.2μg/kg/min维持），SpO₂88%（FiO₂50%）。神志模糊，双肺可闻及湿啰音，心率125次/分，律齐，腹软，无压痛，双下肢无水肿。辅助检查：WBC22×10⁹/L，中性粒细胞92%；CRP200mg/L；PCT15ng/ml；动脉血气：pH7.28，PaO₂60mmHg，PaCO₂35mmHg，HCO₃⁻16mmol/L，乳酸4.5mmol/L；胸部CT：双肺多发斑片状渗出影，以右下肺为著。问题：1.该患者的初步诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？（5分）2.目前需完善哪些关键检查？（5分）3.简述下一步的治疗措施（5分）答案：1.初步诊断：重症肺炎、脓毒症休克、ARDS（轻度，PaO₂/FiO₂=60/0.5=120mmHg，属中度？需核对）、代谢性酸中毒（乳酸升高）、2型糖尿病。需鉴别：心源性肺水肿（BNP、心脏超声）、急性肺栓塞（D二聚体、CTPA）、重症肺结核（痰找抗酸杆菌）。（注：PaO₂/FiO₂=60/0.5=120mmHg，符合ARDS中度标准（101200mmHg）。）2.关键检查：血培养+药敏（寒战期2套）、痰培养+涂片、BNP、心脏超声（评估心功能）、床旁胸片（确认肺部渗出）、血乳酸（动态监测）、电解质（尤其血钾、血钠）、肾功能（AKI风险）。3.治疗措施：①抗感染：降阶梯治疗，覆盖肺炎链球菌、革兰阴性杆菌（如头孢哌酮舒巴坦+阿奇霉素，或呼吸喹诺酮），根据培养调整；②液体复苏：继续平衡晶体液（乳酸林格液），目标CVP812mmHg（机械通气患者1215mmHg），MAP≥65mmHg（去甲肾上腺素可滴定）；③呼吸支持：无创通气可能失败（意识模糊、呼吸频率＞30），需气管插管+机械通气（小潮气量6ml/kg，PEEP810cmH₂O，目标SpO₂9295%）；④控制血糖：胰岛素静脉输注，目标810mmol/L；⑤支持治疗：乳酸动态监测（每2h），纠正酸中毒（pH＜7.15时可考虑碳酸氢钠）；⑥病因治疗：排除其他感染源（如尿路感染、腹腔感染）。病例2患者女性，45岁，因“腹痛、腹胀3天，加重伴少尿1天”入ICU。既往胆囊结石史5年。查体：T38.9℃，P115次/分，R28次/分，BP90/60mmHg（去甲肾上腺素0.1μg/kg/min），神志清楚，痛苦面容，全腹压痛、反跳痛，以右上腹为著，墨菲征阳性，肝区叩痛（+），尿量20ml/h（近4h）。辅助检查：WBC18×10⁹/L，中性粒细胞89%；血淀粉酶120U/L（正常＜150）；ALT200U/L，AST180U/L，总胆红素50μmol/L（正常＜20）；血肌酐180μmol/L（基线80μmol/L）；腹部CT：胆囊增大，壁增厚，周围渗出，胆总管直径1.2cm，未见结石影。问题：1.该患者的核心诊断及依据？（5分）2.少尿的可能原因是什么？需如何鉴别？（5分）3.简述紧急处理措施（5分）答案：1.核心诊断：急性重症胆管炎（ACST）、脓毒症、急性肾损伤（AKI，血肌酐较基线升高2.25倍，KDIGO2期）。依据：①胆道感染症状（腹痛、发热、黄疸）；②腹膜炎体征（全腹压痛、反跳痛）；③脓毒症表现（T＞38℃，WBC升高，PCT升高）；④低血压（需血管活性药物）；⑤AKI（肌酐升高＞2倍）。2.少尿原因：①肾前性（脓毒症休克导致肾灌注不足）；②肾性（脓毒症相关性AKI，炎症因子损伤肾小管）；③肾后性（胆总管梗阻继发输尿管压迫？但CT未提示结石，可能性低）。鉴别：监测CVP（肾前性CVP低）、尿沉渣（肾性可见管型）、尿钠（肾前性＜20mmol/L，肾性＞40mmol/L）、补液试验（30分钟输注500ml晶体，尿量增加提示肾前性）。3.紧急处理：①胆道引流：立即联系外科/介入科行经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）或内镜下鼻胆管引流（ENBD），解除梗阻；②抗感染：三代头孢（如头孢曲松）+抗厌氧菌（甲硝唑），覆盖革兰阴性杆菌及肠球菌；③液体复苏：快速输注平衡晶体液（目标CVP812mmHg），维持MAP≥65mmHg（去甲肾上腺素滴定）；④肾保护：避免肾毒性药物（如氨基糖苷类），维持足够灌注；⑤支持治疗：监测尿量（每小时）、血肌酐（每日），必要时CRRT（如无尿、高钾、酸中毒）；⑥营养支持：早期肠内营养（如无肠梗阻）。四、简答题（每题6分，共30分）1.简述感染性休克的早期目标导向治疗（EGDT）的主要内容。答案：EGDT（2001年提出，现部分被更新指南替代）主要包括前6小时内完成：①中心静脉压（CVP）812mmHg（机械通气1215mmHg）；②平均动脉压（MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/kg/h；④中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）≥70%或混合静脉血氧饱和度（SvO₂）≥65%。若ScvO₂未达标，需输注红细胞（Hb＜100g/L）或多巴酚丁胺（增强心输出量）。2.ARDS患者机械通气时，如何选择PEEP？答案：PEEP选择需平衡肺泡复张与避免过度充气。常用方法：①肺复张试验后根据压力容积曲线选择“低位拐点”+2cmH₂O；②氧合优化法：逐步增加PEEP至PaO₂/FiO₂最大化（如从5cmH₂O开始，每次增加23cmH₂O，直至氧合无改善）；③推荐初始PEEP≥5cmH₂O，中重度ARDS（PaO₂/FiO₂＜200mmHg）建议PEEP≥10cm