医院护士护理记录规范与范例

医院护士护理记录规范与范例护理记录是护理工作的重要组成部分，它不仅是对患者病情变化、护理措施落实及治疗效果的客观记录，更是医疗质量、法律凭证及科研教学的重要资料。规范、准确、完整的护理记录，是保障医疗安全、提升护理质量的基石。本文旨在结合临床实践，阐述护士护理记录的核心规范，并提供实用范例，以期为临床护理同仁提供参考。一、护理记录的核心规范（一）客观真实，杜绝臆断护理记录必须基于客观事实，如实反映患者的症状、体征、病情变化以及所实施的护理措施。记录者应避免使用“可能”、“大概”、“估计”等模糊性词语，更不能主观臆断或凭空猜测。例如，应记录“患者主诉切口疼痛，VAS评分5分”，而非“患者看起来很痛”。（二）及时准确，内容完整“及时”是护理记录的生命线。抢救患者时，应在抢救结束后即刻据实补记；常规护理记录应在本班次内完成。“准确”要求记录的数据、时间、剂量、方法等必须无误，药物名称、患者信息等关键要素需反复核对。“完整”则意味着记录应涵盖患者从入院到出院（或转归）的整个护理过程，包括评估、诊断、计划、实施、评价等各个环节。（三）规范书写，字迹清晰无论是手写还是电子记录，均要求字迹清晰、无涂改。如确需修改，应在错误处划双线，保留原记录清晰可辨，并注明修改日期、时间及修改人签名，严禁刮擦、粘帖、涂黑。电子记录应符合医院信息系统管理规定，确保修改痕迹可追溯。（四）逻辑清晰，重点突出护理记录应遵循一定的逻辑顺序，通常按照时间先后或病情发展脉络进行。记录内容应突出重点，对于病情变化、关键治疗、重要护理措施及患者的特殊反应需详细记录，避免流水账式的简单罗列。（五）术语规范，语句通顺应使用医学护理专业术语，语句表达应准确、通顺、简洁，避免使用口语化、俚语或不规范的简称。（六）尊重隐私，妥善保管护理记录涉及患者隐私，应严格遵守保密原则，妥善保管，未经授权不得随意查阅、复制或泄露。二、护理记录的基本要求与常见内容（一）基本要求1.楣栏填写完整：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、记录日期及时间（精确到分钟）、护士签名。2.主诉与现病史摘录：简明扼要地记录患者入院时的主要问题及相关病史。3.护理评估：包括生命体征、神志、瞳孔、皮肤黏膜、饮食、睡眠、排泄、心理状态、自理能力、专科评估等。4.护理措施：详细记录已执行的各项护理操作，如给药（药物名称、剂量、途径、时间、患者反应）、治疗性操作（如吸氧、吸痰、导尿、灌肠）、病情观察、健康教育、心理护理等。5.病情变化与处理：及时记录患者病情变化，包括症状、体征的出现或消失，以及所采取的处理措施和效果。6.医嘱执行情况：准确记录医嘱执行的时间、过程及结果。7.签名规范：每项记录后均需有执行护士的全名签名，实习或进修护士记录需带教老师审阅并双签名。（二）常见记录内容*入院护理评估单：全面系统的首次评估。*护理记录单：动态记录患者日常病情变化及护理过程。*体温单：记录体温、脉搏、呼吸、血压、体重、出入量等。*特别护理记录单：用于危重患者、大手术后或接受特殊治疗患者的详细记录。*手术护理记录单：记录术前准备、术中配合、术后交接等。*出院护理记录：总结住院期间护理情况，指导出院后注意事项。三、护理记录范例范例一：新入院患者护理记录[日期][时间]患者张三，男，[年龄]岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清[时间]小时”于[具体时间，如10:30]平车推入病房。入院诊断：急性脑梗死。入院时：T[体温]℃，P[脉搏]次/分，R[呼吸]次/分，BP[血压]mmHg。神志清楚，精神萎靡，言语欠流利，对答基本切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约[数值]mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力上肢[等级]级，下肢[等级]级，右侧肢体肌力V级，左侧巴氏征阳性。皮肤黏膜完整，无压疮。入院后立即予吸氧（流量[数值]L/min），建立静脉通路（[部位]，[套管针型号]），遵医嘱急查血常规、凝血功能、生化全项，予[药物名称][剂量][途径][时间]静滴，[药物名称][剂量]口服。向患者及家属简要介绍病房环境、主管医护人员，进行入院健康教育，包括卧床休息、饮食指导、安全防范等。嘱患者绝对卧床，协助床上翻身，预防压疮。密切观察患者神志、瞳孔、生命体征及左侧肢体肌力变化，遵医嘱监测血压q[时间]h。[护士签名]范例二：住院患者病情变化及处理记录[日期][时间]患者张三，今晨主诉头痛，呈持续性胀痛，程度较前加重，VAS评分[数值]分。测T[体温]℃，P[脉搏]次/分，R[呼吸]次/分，BP[血压]mmHg。神志清楚，精神略烦躁。立即报告医生[医生姓氏]。[日期][时间+几分钟]遵医嘱予[药物名称][剂量]mg口服，嘱患者放松，卧床休息，观察用药后反应。[日期][时间+半小时]患者头痛较前缓解，VAS评分[数值]分，情绪较前平稳。继续观察病情变化。[护士签名]范例三：术后患者护理记录（节选）[日期][时间]患者李四，因“胆囊结石伴胆囊炎”在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，于[具体时间，如14:20]术毕安返病房。带回胃肠减压管一根，在位通畅，引出少量淡黄色液体；腹腔引流管一根，在位通畅，引出少量血性液体；留置导尿管一根，在位通畅，尿色清。麻醉未完全清醒，呼之能应，T[体温]℃，P[脉搏]次/分，R[呼吸]次/分，BP[血压]mmHg，SpO2[数值]%（鼻导管吸氧[数值]L/min）。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。遵医嘱予心电监护、吸氧，禁食水，胃肠减压，记24小时出入量，静脉补液[液体名称][量]ml，[药物名称][剂量]静滴。妥善固定各引流管，标识清晰，观察引流液颜色、性质、量。协助患者去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。[日期][时间+1小时]患者神志渐清醒，生命体征平稳，主诉切口疼痛，VAS评分[数值]分。[护士签名]四、书写常见问题与注意事项1.记录不及时：易导致遗漏重要信息或回忆偏差。应养成随时记录的习惯。2.内容不完整或重点不突出：如只记录给药，未记录患者用药后的反应；只记录常规操作，未记录病情变化。3.主观描述过多：如“患者情况良好”、“精神尚可”，应具体描述客观表现。4.医学术语使用不当或错别字：影响记录的专业性和准确性，需加强学习。5.涂改不规范：严禁随意涂改、刮擦。6.前后矛盾：如生命体征与病情描述不符，需仔细核对。7.对患者主诉重视不足：患者的主诉是病情变化的重要信号，应及时记录并处理。护理记录是护理工作的“镜子”，它不仅反映了护士的专业素养和工作态度，更直接关系到医疗安全和医患双方的合法权益。