急诊科心律失常处理流程及临床指南

急诊科心律失常处理流程及临床指南急诊科作为医院应对急危重症的前沿阵地，时常面临各种心律失常的挑战。这些心律失常不仅可能是患者就诊的直接原因，也可能是基础疾病恶化的表现，甚至可能迅速进展为危及生命的状况。因此，急诊科医师必须具备快速识别、准确判断和有效处理各类心律失常的能力。本文旨在梳理急诊科心律失常的处理流程与临床思路，为一线临床工作提供参考。一、快速评估与初步判断：生命体征是核心面对任何心律失常患者，首要任务是快速评估其血流动力学状态。这一步骤决定了后续处理的优先级和策略。1.血流动力学状态评估：立即检查患者的意识状态、血压、心率、呼吸频率、氧饱和度及末梢循环情况。若患者出现意识丧失、休克（低血压、皮肤湿冷、尿量减少）、急性心力衰竭（呼吸困难、肺部啰音、颈静脉怒张）、持续胸痛或严重心肌缺血表现，提示血流动力学不稳定，需立即启动紧急处理流程。2.心电图（ECG）的即时获取与解读：ECG是诊断心律失常的基石。应尽快获取12导联ECG（必要时加做特殊导联），明确心律失常的类型、频率、QRS波形态（宽窄）、节律是否规整等。对于不稳定患者，即使是床旁监护导联的初步判断也至关重要。3.病史采集与基础疾病评估：在紧急处理的同时，简要询问患者有无心脏病史（如冠心病、心衰、心肌病）、心律失常史、电解质紊乱、药物服用史（尤其是抗心律失常药物、洋地黄、利尿剂等）、近期感染、手术、外伤史等，这对判断心律失常的病因和诱因具有重要价值。二、血流动力学不稳定心律失常的紧急处理：时间就是生命对于血流动力学不稳定的心律失常，立即终止心律失常是首要目标，同步直流电复律通常是首选措施。1.同步直流电复律：*适应症：适用于快速性室上性心律失常（如房颤、房扑、室上速）伴血流动力学不稳定，以及血流动力学不稳定的室性心动过速。*操作要点：患者取平卧位，建立静脉通路，吸氧，监测血氧饱和度。选择同步模式，根据心律失常类型选择合适的能量（房颤一般____焦耳，房扑和室上速一般____焦耳，室速一般____焦耳）。充分镇静（如咪达唑仑、依托咪酯等，意识丧失者可省略），电极板放置位置正确（前后位或尖前位），确保所有人离开病床后放电。复律后立即评估心律、心率及血流动力学变化，并记录ECG。*注意事项：洋地黄中毒所致心律失常为电复律相对禁忌证，需谨慎评估风险。2.紧急药物干预：在等待电复律或电复律效果不佳时，可根据心律失常类型给予相应的急救药物。例如，对于无脉性室速或室颤，需立即进行心肺复苏，并给予肾上腺素等药物。对于某些难治性室上速或室速，在电复律前或后可考虑静脉抗心律失常药物。3.气道保护与生命支持：对于意识障碍或呼吸衰竭患者，应及时进行气管插管和机械通气，确保充分氧供。三、血流动力学稳定心律失常的处理原则与常用药物对于血流动力学稳定的患者，有更充裕的时间进行详细评估和选择治疗方案。处理的重点在于明确心律失常的类型、寻找并纠正诱因（如电解质紊乱、感染、药物副作用、心肌缺血等），并根据心律失常的性质选择合适的药物或非药物治疗。1.室上性心动过速（SVT）：*迷走神经刺激：对于年轻、无器质性心脏病患者，可先尝试刺激迷走神经方法，如Valsalva动作、颈动脉窦按摩（需注意禁忌症）、诱导恶心等。*药物治疗：腺苷是首选药物，起效迅速，半衰期短，通过快速静脉推注给药，需注意可能出现的短暂心律失常或胸闷、面部潮红等副作用。若腺苷无效或禁忌，可考虑维拉帕米或地尔硫䓬（注意对心功能的抑制）。对于伴有心功能不全的患者，胺碘酮或洋地黄类药物可能更为合适。*食管调搏或电复律：对于药物无效或反复发作的患者，可考虑。2.心房颤动（AF）与心房扑动（AFL）：*治疗策略：包括控制心室率、恢复并维持窦性心律、预防血栓栓塞。急诊处理通常以控制心室率和稳定病情为首要目标。*控制心室率：常用药物包括β受体阻滞剂（如美托洛尔）、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂（如地尔硫䓬、维拉帕米）、洋地黄类药物（如西地兰）。对于合并心衰的患者，优先选择洋地黄或胺碘酮。*节律控制：对于症状明显、血流动力学尚可维持、发病时间短（通常<48小时）或经食道超声排除心房血栓的患者，可考虑药物复律（如胺碘酮、普罗帕酮，后者禁用于器质性心脏病患者）或电复律。*抗凝治疗：根据CHA₂DS₂-VASc评分评估卒中风险，决定是否需要抗凝及抗凝方案。急诊复律前需评估血栓风险，必要时给予肝素或新型口服抗凝药。3.室性心律失常：*室性早搏（PVCs）：偶发、无症状、无器质性心脏病基础的PVCs通常无需紧急处理，以观察和纠正诱因为主。对于频发、多源、成对或RonT型PVCs，或伴有器质性心脏病者，需警惕恶性心律失常发生风险。*室性心动过速（VT）：*单形性VT：血流动力学稳定者，可选用胺碘酮、利多卡因等药物治疗。若药物无效或血流动力学恶化，立即电复律。*多形性VT：尤其尖端扭转型室速（TdP），需立即识别诱因（如QT间期延长、电解质紊乱尤其是低钾低镁），给予硫酸镁静脉注射，纠正诱因，必要时临时起搏。*心室颤动（VF）/无脉性室速：立即启动心肺复苏（CPR），并尽快电除颤，按照高级生命支持（ACLS）指南进行处理。4.缓慢性心律失常：*评估与监测：对于无症状的窦性心动过缓或一度房室传导阻滞，通常无需特殊处理，密切观察即可。*紧急处理指征：出现头晕、黑矇、晕厥、胸痛、心力衰竭等症状，或心率极度缓慢（如<40次/分）伴有血流动力学障碍。*药物治疗：阿托品可用于迷走神经张力增高所致的缓慢性心律失常。对于高度房室传导阻滞或窦房结功能衰竭，药物效果不佳时，应考虑临时心脏起搏治疗。异丙肾上腺素在特定情况下可作为临时过渡措施，但需警惕其致心律失常风险。四、心律失常的后续管理与病因治疗急诊科处理的目标是稳定患者的即时病情，但心律失常往往是基础心脏疾病或其他系统疾病的表现。因此，在紧急处理之后，应积极寻找并治疗潜在病因，如急性心肌缺血、心力衰竭、电解质紊乱（尤其是钾、镁）、酸碱失衡、甲状腺功能异常、感染、药物中毒或不良反应等。对于需要长期药物治疗的患者，应明确药物种类、剂量、用法及注意事项，并告知患者可能的副作用及随访要求。对于反复发作、药物难以控制或有植入性器械指征的患者，应及时请心内科会诊，评估进一步治疗（如导管消融、起搏器、ICD植入等）的必要性。五、总结与注意事项急诊科心律失常的处理强调“个体化”和“动态评估”。医师需根据患者的基础状况、心律失常类型、血流动力学状态以及当时的医疗条件，迅速制定并调整治疗方案。*重视基础疾病：心律失常的性质和处理策略很大程度上取决于基础心脏病的类型和严重程度。*心电图的动态观察：单次心电图可能不足以捕捉所有信息，必要时需进行持续心电监护或动态心电图检查。*药物选择与副作用监测：抗心律失常药物本身也可能有致心律失常作用，且多数药物需根据肝肾功能调整剂量，使用过程中需密切监测。*多学科协作：对于复杂或疑难病例，及时与