家庭医生签约服务协议范本

家庭医生签约服务协议范本甲方（签约居民）：姓名：________________________性别：________________________出生日期：______年____月____日家庭住址：____________________________________联系电话：________________________紧急联系人及电话：________________________乙方（家庭医生服务团队/机构）：团队/机构名称：____________________________________负责人/主签约医生姓名：________________________执业地点：____________________________________联系电话（团队/机构）：________________________家庭医生（团队）联系电话：________________________（若有）服务时段：________________________一、签约目的与依据为建立和完善基层医疗卫生服务体系，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，使甲方获得连续、综合、协同、个性化的基本医疗卫生服务和健康管理服务，根据国家及地方关于推进家庭医生签约服务的相关政策要求，甲乙双方本着平等自愿、协商一致的原则，签订本协议。二、服务对象本协议服务对象为甲方本人。若包含家庭成员，需另行约定并附家庭成员名单作为本协议附件。三、服务期限本协议有效期自______年____月____日起至______年____月____日止，共计____年/月。协议期满前一个月，如双方无异议，可协商续签；若一方希望变更或终止，应提前通知对方。四、服务内容乙方根据国家、地方政策规定及自身服务能力，为甲方提供以下基本医疗、公共卫生和健康管理服务，具体服务项目可根据甲方健康需求和乙方服务能力进行适当调整和细化：1.健康档案管理：乙方为甲方建立并动态更新电子或纸质健康档案，记录甲方基本信息、健康状况、疾病史、用药史、生活方式等。甲方应积极配合并提供真实、准确的个人及家庭成员健康信息。2.健康评估与规划：乙方定期或根据甲方需求，对其健康状况进行评估，识别健康危险因素，并制定个性化的健康管理计划和生活方式指导建议。3.常见病、多发病诊疗与护理：乙方为甲方提供常见病、多发病的初步诊断、治疗、用药指导及康复建议。对于超出乙方诊疗能力的疾病，将提供及时、规范的转诊服务。4.转诊服务：当甲方病情需要时，乙方将根据病情协助联系或转诊至上级医疗机构，并提供必要的转诊资料。5.慢性病管理：针对高血压、糖尿病等慢性疾病患者，乙方提供定期随访、用药调整、并发症筛查、健康咨询和行为干预等服务，帮助甲方控制病情，提高生活质量。6.预防保健服务：包括但不限于国家基本公共卫生服务项目中的孕产妇保健、儿童保健、老年人健康管理、预防接种、传染病防治指导、健康教育与健康促进等。7.健康咨询与指导：乙方为甲方提供日常健康咨询、合理用药指导、营养膳食建议、运动健身指导、心理疏导等服务，可通过门诊、电话、微信或其他约定方式进行。8.优先预约与接诊：甲方在乙方服务范围内，可享受优先预约门诊、优先接诊等便利。9.其他约定服务：经双方协商一致，可增加的其他个性化健康服务项目，如：________________________（例如：家庭病床服务、上门巡诊等，需明确服务条件、范围和费用）。五、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利：*有权享受本协议约定的家庭医生服务项目。*有权知晓乙方提供服务的内容、流程、收费标准（如有）及团队成员信息。*有权对乙方的服务质量提出意见、建议和投诉。*在接受服务过程中，有权要求保护个人隐私和健康信息。*有权自主选择是否接受乙方推荐的非协议内服务项目。2.义务：*应向乙方提供真实、准确、完整的个人及家庭成员健康信息，积极配合乙方开展健康评估、健康管理等工作。*应遵守乙方的服务管理制度，如预约制度、转诊流程等。*应尊重家庭医生及其团队成员，配合医生的诊疗方案和健康指导建议。*应按时足额支付协议约定的个人承担的服务费用（如有）。*如联系方式、家庭住址等重要信息发生变更，应及时通知乙方。（二）乙方权利与义务1.权利：*有权要求甲方提供真实、准确的健康信息。*有权根据甲方健康状况和服务规范，制定和调整健康管理方案。*有权按照约定收取服务费用（如有）。*对于甲方不配合、不遵守医嘱或提供虚假信息导致不良后果的，乙方有权免责或中止部分服务。2.义务：*应按照国家法律法规、诊疗规范及本协议约定，为甲方提供安全、有效、连续、优质的家庭医生服务。*应向甲方公示服务团队、服务内容、服务时间、联系方式、投诉渠道。*应严格遵守医疗保密制度，保护甲方的个人隐私和健康信息。*应配备必要的设施设备和专业人员，保障服务能力。*对于甲方提出的合理意见和建议，应积极研究改进；对于投诉，应及时处理并反馈。六、服务费用1.本协议约定的基本家庭医生签约服务费及支付方式：*□由政府财政全额补助，甲方无需支付签约服务费。*□由政府财政补助与个人付费相结合，甲方个人需支付人民币________元/年/人（或户），于签约时一次性支付/按______周期支付。*□其他：________________________（请详细说明）。2.甲方接受乙方提供的超出本协议约定的服务项目（如特殊检查、药品、上门服务等），其费用按照物价部门核定的标准或双方事先约定的方式另行支付。3.基本医疗服务费用（如门诊诊查费、药费等）按医保政策或相关规定执行。七、协议的变更、解除与终止1.本协议经双方协商一致，可以书面形式变更或解除。2.甲方如因迁居、工作调动等原因，不再属于乙方服务区域，可提前____日书面通知乙方解除本协议，并办理相关手续。3.乙方如因服务能力调整、团队变动等原因无法继续提供服务，应提前____日书面通知甲方，并协助甲方办理改签或转签手续。4.任何一方严重违反本协议约定，经指出后____日内仍不改正的，另一方有权解除本协议。5.服务期限届满，本协议自动终止。如需续签，双方应在期满前____日内协商办理。6.协议终止后，乙方应妥善保管甲方的健康档案，并按照相关规定进行交接或归档。八、保密条款乙方应对在服务过程中获取的甲方个人信息、健康状况等隐私信息严格保密，未经甲方同意，不得向任何第三方泄露，法律法规另有规定的除外。九、争议解决因本协议履行发生的争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地的卫生健康行政部门申请调解，或依法向人民法院提起诉讼。十、其他事项1.本协议未尽事宜，由双方本着友好协商的原则另行约定，并可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力，自双方签字或盖章之日起生效。3.乙方服务承诺及投诉电话：____________________________________（以下无正文）甲方（签字）：____________________日期：______年____月____日乙方（家庭医生团队负责人签字/机构盖章）：____________________日期：______年____月____日---重要提示：*本协议为范本，具体内容可由签约双方根据当地政策、服务能力和个人需