医院门诊病历书写规范与实例

医院门诊病历书写规范与实例门诊病历作为医疗文书的重要组成部分，是医师对患者门诊诊疗过程的系统性记录，不仅承载着患者病情信息，更是医疗质量、医疗安全及医患沟通的重要依据。一份规范、完整、清晰的门诊病历，能够准确反映诊疗思路，为后续治疗提供参考，同时也是医疗纠纷处理、医学科研与教学的基础资料。因此，掌握门诊病历的书写规范，对于每一位临床医师而言，都是基本且核心的技能。一、门诊病历书写的基本原则门诊病历书写应遵循以下基本原则，这些原则是保证病历质量的基石：真实性：这是病历书写的首要原则。所有记录内容必须真实可靠，基于患者的陈述、医师的查体所见以及客观的辅助检查结果。医师不得虚构、篡改或隐瞒病情相关信息。完整性：病历应包含诊疗过程中所有重要的信息节点，从患者的基本情况、主诉、现病史、既往史，到体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理意见及医嘱等，力求全面反映患者本次就诊的全貌。规范性：应使用规范的医学术语、通用的中文书写（必要时可使用少数外文缩写），字迹清晰易辨（手写时），语句通顺，标点正确。对于电子病历，应符合相关数据录入规范。及时性：门诊病历应在患者就诊时及时完成，避免事后回忆补记，以保证记录的准确性和客观性。客观性：记录应客观描述病情和检查所见，避免加入主观臆断或未经证实的推测。诊断意见应基于现有资料，并体现出思考过程。二、门诊病历的基本内容与书写要求一份标准的门诊病历通常包含以下核心内容，各部分的书写均有其特定要求：（一）一般项目包括患者姓名、性别、年龄（具体年龄，婴幼儿可写月龄或日龄）、民族、婚姻状况、职业、籍贯或现住址、联系电话（可选，视医院要求）、就诊日期（年、月、日、上/下午、时间点）、科别。这些信息应准确无误，便于身份识别和随访。（二）主诉主诉是患者就诊时最主要的症状（或体征）及其持续时间。书写要求：*简明扼要，一般不超过20个字。*能高度概括病情，体现疾病的急缓。*避免使用诊断性术语，以症状或体征为主。*若主诉不止一项，应按发生时间顺序分别列出，或选择最主要、最紧急的作为主诉，其余可放在现病史中描述。*例如：“咳嗽、咳痰3天，发热1天”，“右上腹疼痛2小时”。（三）现病史现病史是围绕主诉详细描述疾病发生、发展、演变、诊治经过及目前情况的全过程。书写要求：*起病情况与患病时间：记录疾病开始的时间、可能的诱因、起病的缓急。*主要症状特点：详细描述各主要症状的部位、性质、程度、持续时间、发作频率、缓解或加剧因素，以及症状之间的关系。*病情发展与演变：症状是进行性加重、减轻还是时好时坏，有无新的症状出现。*伴随症状：记录与主要症状同时或先后出现的其他症状，这些症状对鉴别诊断具有重要意义。*诊治经过：如患者本次就诊前曾在其他医疗机构就诊，应简要记录其诊断（如“外院诊断为XX”）、主要检查结果（如“血常规示白细胞XX”）和治疗措施（药物名称、剂量、用法、疗程）以及治疗后的反应。*一般情况：简要记录患者发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便及体重变化等情况。现病史的记述应条理清晰，层次分明，能够为诊断提供充分的依据。（四）既往史记录患者过去的健康状况和疾病史。书写要求：*平素健康状况：如“平素体健”或“自幼体弱”。*既往患病史：按时间顺序记录曾患过的重要疾病，包括其诊断、治疗及转归情况。尤其与本次疾病相关的病史应详细询问并记录。*手术史：记录曾接受过的手术名称、时间、原因及恢复情况。*外伤史：记录重要外伤的时间、性质、部位及诊治情况。*输血史：记录输血的时间、原因、血型及量。*过敏史：详细记录药物、食物或其他物质过敏史，注明过敏原及反应情况。若无过敏史，应写明“否认药物及食物过敏史”。（五）个人史、婚育史、月经史、家族史根据患者的具体情况和病情需要选择性记录，并非所有患者都需详细记录全部内容，但对某些疾病而言至关重要。*个人史：包括出生地及长期居住地、生活习惯（烟酒嗜好及量）、职业及工作环境、有无冶游史等。*婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况；女性患者的月经史（初潮年龄、周期、经期、经量、末次月经时间），生育史（胎次、产次、有无流产、早产、死胎等）。*家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传病史、传染病史等。若有重要阳性家族史，应注明关系及疾病名称。（六）体格检查根据病情需要进行全面或重点的体格检查。书写要求：*一般状况：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）。必要时记录身高、体重、神志、精神状态、面容、体位等。*皮肤黏膜：色泽、有无皮疹、出血点、黄染、蜘蛛痣、水肿等。*淋巴结：全身或局部浅表淋巴结有无肿大，描述其部位、大小、质地、活动度、压痛等。*头部及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口咽、扁桃体等。*颈部：柔软度、有无抵抗，颈静脉有无怒张，甲状腺有无肿大，气管位置等。*胸部：胸廓形态，肺脏（视、触、叩、听），心脏（视、触、叩、听，包括心界、心率、心律、心音、杂音等）。*腹部：视、触、叩、听。有无压痛、反跳痛、肌紧张，有无包块，肝脾是否肿大，移动性浊音等。*肛门直肠及外生殖器：根据病情需要检查。*脊柱四肢：脊柱有无畸形、压痛，四肢有无畸形、水肿、活动度，关节有无红肿热痛等。*神经系统：生理反射（如膝反射、跟腱反射）、病理反射（如Babinski征），必要时检查脑膜刺激征。体格检查应突出重点，与主诉和现病史相关的部位应详细检查并记录阳性体征，对有鉴别意义的阴性体征也应记录。（七）辅助检查记录患者本次就诊前所做的与本病相关的重要检查结果，或就诊时开具的检查项目及其回报结果。书写要求：*注明检查日期、检查机构（如为外院检查）。*结果描述应简明扼要，引用关键数据。*例如：“X年X月X日血常规（本院）：白细胞XX×10⁹/L，中性粒细胞百分比XX%，血红蛋白XXg/L。”或“X年X月X日胸片（外院）：双肺纹理增多、模糊，未见明显实变影。”（八）初步诊断根据患者的主诉、现病史、体格检查及辅助检查结果，综合分析后作出的初步判断。书写要求：*病名应规范，使用ICD编码相关的标准疾病名称。*若初步诊断不止一个，应按主次顺序排列，主要诊断在前。*一时难以明确诊断时，可记录为“待查”，并列出可能性较大的几个诊断，如“腹痛待查：1.急性阑尾炎？2.急性胃肠炎？”。*诊断依据应在病历记录中有所体现。（九）处理意见包括本次就诊的治疗方案、进一步检查建议及医嘱。书写要求：*治疗：*药物治疗应写明药名（通用名）、剂量、用法、频次、疗程。*非药物治疗（如物理治疗、手术建议等）应具体明确。*检查：开具需要进一步做的检查项目，注明检查目的（可选）。*医嘱：包括生活方式指导（休息、饮食、运动等）、注意事项、复诊时间及指征（如症状加重时及时复诊）。*处理意见应具有针对性和可操作性。（十）医师签名接诊医师需亲笔签名（手写病历）或电子签名（电子病历），并注明日期。这是医疗责任的体现。三、门诊病历书写实例以下为一个常见疾病的门诊病历书写实例，旨在直观展示上述规范的应用。一般项目：姓名：王XX性别：男年龄：XX岁民族：汉职业：职员现住址：本市XX区就诊日期：2023年X月X日上午9:30科别：内科主诉：咳嗽、咳黄痰3天，发热1天。现病史：患者3天前无明显诱因下出现咳嗽，呈阵发性，白天较轻，夜间稍重，伴咳黄白色黏痰，量中等，易咳出，无痰中带血。无明显咽痛、流涕、鼻塞。1天前开始出现发热，自测体温最高达38.5℃，伴轻度畏寒、头痛，无寒战、胸痛、呼吸困难。发病以来，精神、食欲尚可，睡眠略受影响，大小便正常，体重无明显变化。曾自行口服“感冒清热颗粒”（具体剂量不详），症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院。既往史：平素体健。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认药物及食物过敏史。个人史、婚育史、家族史：生于本地，无长期外地居住史。吸烟X年，约X支/日，未戒烟。少量饮酒史。适龄结婚，配偶体健。育有一子，体健。父母健在，否认家族性遗传病史。体格检查：T38.2℃P88次/分R20次/分BP120/80mmHg。一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大，气管居中。胸部：胸廓对称，无畸形。肺脏：视诊：呼吸动度对称。触诊：双侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感。叩诊：双肺叩诊呈清音。听诊：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及散在湿性啰音。未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常。触诊：心尖搏动位置同上，未触及震颤。叩诊：心界不大。听诊：心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规（今日本院）：白细胞11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比15%，血红蛋白130g/L，血小板220×10⁹/L。胸部正位片（今日本院）：双肺纹理增多、增粗，右下肺可见片絮状模糊影。心影大小形态正常。膈面光滑，肋膈角清晰。初步诊断：急性支气管炎处理意见：1.阿莫西林克拉维酸钾片0.375g口服每日3次连用5天2.氨溴索口服液10ml口服每日3次连用5天3.布洛芬缓释胶囊0.3g口服必要时（体温≥38.5℃时）4.嘱：注意休息，多饮水，清淡饮食，戒烟酒。5.若体温持续不退或咳嗽、咳痰加重，出现胸闷、呼吸困难等症状，及时复诊。6.不适随诊。医师签名：张医师四、门诊病历书写常见问题与注意事项在实际操作中，门诊病历书写易出现以下问题，应加以注意并避免：*记录不及时或事后补记：导致遗漏重要信息，影响真实性和准确性。应力争在患者就诊结束前完成。*主诉不突出或冗长：未能抓住患者就诊的核心问题。*现病史描述简单或逻辑不清：对症状的特点、发展演变及诊治经过描述不详，难以支撑诊断。*体格检查不全面或重点不突出：对阳性体征记录不规范，或遗漏与诊断相关的重要阴性体征。*辅助检查结果引用不规范：未注明检查时间、机构，或关键数据记录不全。*诊断不规范或依据不足：使用不标准的病名，或诊断与所收集的临床资料不符。*处理