《csco胃癌诊疗指南(2025版)》

《csco胃癌诊疗指南(2025版)》胃癌是我国发病率与死亡率均位居前列的恶性肿瘤，其诊疗模式随着基础研究与临床实践的进展不断革新。2025版《中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南》（以下简称“本指南”）基于近年来全球多中心临床研究的突破性成果、中国人群的真实世界数据以及精准医学理念的深化，对胃癌的筛查、诊断、治疗及全程管理进行了系统性更新，旨在为临床提供更具循证依据与可操作性的指导。一、流行病学特征与高危人群管理我国胃癌发病呈现显著的地域与人群差异，最新流行病学数据显示（2023年国家癌症中心统计），胃癌年新发病例约48万，占全球新发总数的44%；死亡病例约37万，5年生存率约为35%，较10年前提升约8%，主要得益于早诊率的提高与综合治疗的进步。高危因素方面，幽门螺杆菌（Hp）感染仍是首要诱因（感染人群发病风险较未感染人群高2-6倍），其他因素包括长期高盐饮食、腌制食品摄入、吸烟（吸烟人群风险增加1.5-2倍）、胃癌家族史（一级亲属患病风险增加1.8倍）及胃黏膜病变（如慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生）。本指南强调高危人群的分层管理：①极高危人群：年龄≥40岁且合并Hp感染+胃黏膜高级别异型增生或一级亲属胃癌史，建议每1年进行胃镜筛查；②高危人群：年龄≥40岁+Hp感染/胃黏膜低级别异型增生/长期高盐饮食/吸烟，建议每2年胃镜筛查；③中危人群：年龄40-60岁无明确危险因素但存在上腹痛、反酸等症状者，建议每3年胃镜初筛，结合血清胃功能检测（胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值、胃泌素-17）进行风险评估。筛查技术推荐高清电子胃镜联合窄带成像（NBI）或共聚焦激光显微内镜（CLE），以提高早癌及癌前病变的检出率（早期胃癌检出率可提升至25%以上）。二、精准诊断体系的优化胃癌的精准诊断需整合临床、影像、内镜及分子病理多维度信息。1.影像学评估治疗前分期推荐采用增强CT（16排及以上）作为首选，扫描范围需覆盖全腹腔及锁骨上淋巴结，重点评估肿瘤浸润深度（T分期）、区域淋巴结转移（N分期）及远处转移（M分期）。对于T分期不明确或怀疑腹膜转移者，建议补充盆腔MRI或诊断性腹腔镜探查（腹膜转移检出率较CT提高约15%）。PET-CT在初诊分期中不做常规推荐，但适用于疗效评估不明确或怀疑复发转移的患者（SUVmax≥5.0提示活性病灶）。2.内镜与病理诊断内镜检查应规范活检取材（肿瘤边缘与中心至少6-8块，每块≥2mm），对于隆起/凹陷型病变需深度活检以避免漏诊。病理诊断需明确：①组织学类型（管状腺癌占70%，黏液腺癌、印戒细胞癌等特殊类型需单独标注）；②分化程度（高/中/低分化）；③浸润深度（T分期）；④脉管/神经侵犯（影响辅助治疗决策）。分子检测方面，所有初诊胃癌患者需常规检测：-HER2状态（IHC2+需FISH确认，阳性率约15-20%）；-PD-L1表达（CPS评分，采用22C3或SP263抗体，CPS≥5者占30-40%）；-MSI/MMR状态（MSI-H/dMMR占5-8%，提示对免疫单药敏感）；-Claudin18.2（CLDN18.2）表达（阳性率约40-50%，IHC≥2+为阳性阈值）。此外，推荐对晚期或复发患者进行循环肿瘤DNA（ctDNA）检测，动态监测耐药突变（如HER2扩增、MET扩增、RAS突变等），指导后续治疗调整。三、分期与治疗策略的动态调整本指南采用AJCC第9版分期标准，结合中国人群数据对部分亚组进行修正（如T4b定义为肿瘤侵犯邻近结构，包括胰腺、横结肠等）。治疗策略根据分期（Ⅰ-Ⅳ期）、分子特征及患者体能状态（PS评分）制定，强调多学科团队（MDT）协作。1.早期胃癌（Ⅰ期）以根治性手术为核心，术式选择需兼顾肿瘤学安全性与功能保留。对于内镜下可切除的病变（cT1a，分化型，直径≤2cm且无溃疡），推荐内镜黏膜下剥离术（ESD），5年生存率可达95%以上；对于cT1b或ESD切缘阳性者，建议追加外科手术。外科手术推荐D1+淋巴结清扫（清扫No.1-7组淋巴结），胃切除范围根据肿瘤位置选择：胃窦癌首选远端胃切除+BillrothⅠ式吻合；胃体癌可考虑全胃切除或近端胃切除（优先选择双通道吻合以减少反流）；胃底贲门癌推荐经腹全胃切除或胸腹联合入路（肿瘤侵犯食管≤2cm时）。术后病理提示脉管侵犯或神经侵犯者，建议辅助化疗（单药替吉奥，疗程6个月）。2.局部进展期胃癌（Ⅱ-Ⅲ期）围手术期治疗是提高根治率的关键。新辅助治疗推荐方案：-对于HER2阴性患者，优先选择FLOT方案（多西他赛+奥沙利铂+亚叶酸钙+5-FU），证据级别1A（来自德国FLOT4研究，R0切除率提升至77%）；-无法耐受多西他赛者，可选SOX（奥沙利铂+替吉奥）或XELOX（奥沙利铂+卡培他滨），疗程3-4周期；-HER2阳性患者，推荐化疗（FLOT或SOX）联合曲妥珠单抗（新辅助疗程中持续使用），最新研究（KEYNOTE-811探索性分析）显示pCR率可达16%；-PD-L1CPS≥5患者，可考虑化疗+免疫（如帕博利珠单抗）新辅助治疗（CheckMate648研究亚洲亚组显示cT降期率提高22%）。新辅助治疗后需进行疗效评估，推荐采用CT联合内镜超声（EUS），必要时活检确认。手术应在新辅助结束后4-6周进行，淋巴结清扫范围升级为D2（增加No.8-12组淋巴结），全胃切除需清扫No.1-16组（除No.13、14a）。术后病理若为ypT0-2N0（完全或部分缓解），辅助化疗可选择单药替吉奥（1年）；若为ypT3-4或ypN+，推荐SOX/XELOX方案（8周期）或卡培他滨单药（1年）。3.晚期胃癌（Ⅳ期）治疗目标为延长生存、改善生活质量，需根据分子分型进行精准治疗：一线治疗-HER2阳性（IHC3+或FISH+）：首选曲妥珠单抗联合化疗（FLOT或CAPOX），若患者PS评分≥2，可降阶为曲妥珠单抗+卡培他滨/替吉奥（KEYNOTE-811研究显示ORR74%vs52%）；-CLDN18.2阳性（IHC≥2+）：推荐Zolbetuximab联合CAPOX（SPOTLIGHT研究显示mPFS8.2个月vs6.8个月）；-PD-L1CPS≥5（非MSI-H/dMMR）：帕博利珠单抗联合化疗（KEYNOTE-062研究亚洲人群mOS17.4个月vs14.0个月）；-MSI-H/dMMR或TMB-H：优先免疫单药（帕博利珠单抗或纳武利尤单抗），mOS可达22个月以上；-无上述生物标志物者：以化疗为主（FLOT或SOX/XELOX），PS评分差者选择单药（替吉奥或卡培他滨）。二线治疗一线进展后需重新评估分子状态（尤其HER2、CLDN18.2）。HER2阳性患者推荐德曲妥珠单抗（DS-8201，DESTINY-Gastric02研究显示ORR38%）；HER2阴性者，可选紫杉醇/伊立替康单药或联合雷莫芦单抗（RAINBOW研究mOS9.3个月vs7.4个月）；PD-L1CPS≥10且一线未用免疫治疗者，可尝试纳武利尤单抗单药（ATTRACTION-2研究亚洲人群mOS5.3个月vs4.1个月）。后线治疗鼓励参加临床试验（如Claudin18.2/CD3双抗、HER3-ADC等新型药物），支持治疗包括：①营养干预（血清前白蛋白＜150mg/L时，需肠内/外营养支持）；②疼痛管理（按WHO三阶梯原则，重度疼痛首选阿片类药物）；③心理疏导（焦虑/抑郁发生率约30%，需联合精神科干预）。四、全程管理与随访监测胃癌患者的全程管理需贯穿诊断、治疗及康复期。治疗期间需每2-3周期评估疗效（RECIST1.1标准），毒性反应按CTCAE5.0分级处理（如奥沙利铂神经毒性≥2级时需减量或停药）。康复期随访方案：Ⅰ期患者每6个月1次（胃镜+全腹CT+肿瘤标志物CEA/CA19-9），持续5年；Ⅱ-Ⅲ期患者每3个月1次（前2年），每6个月1次（3-5年）；Ⅳ期患者每2个月1次（治疗期间），稳定后每3个月1次。对于随访中发现的寡转移（≤3个病灶），推荐多学科讨论是否可行局部治疗（手术/放疗/射频消融），部分患者可获得二次缓解。五、特殊人群与未来方向本指南特别关注老年（≥75岁）、肾功能不全及合并症患者的个体化治疗：老年患者需评估CGA（老年综合评估），化疗剂量调整为标准剂量的60-80%；肾功能不全（eGFR＜30ml/min）避免使用顺铂，可选奥沙利铂；合并糖尿病者需监测血糖与营养状态。未来方向包括：①液体活检（ctDNA）动态监测微小残留病灶；②