《肠易激综合征诊断与治疗指南(2025年版)》

《肠易激综合征诊断与治疗指南(2025年版)》肠易激综合征（IrritableBowelSyndrome,IBS）是一种以腹痛或腹部不适为核心，伴排便习惯（频率、性状）或排便异常的功能性胃肠病，全球患病率约5%-15%，严重影响患者生活质量。其发病机制涉及脑-肠轴功能紊乱、内脏高敏感、肠道动力异常、肠道微生态失调及心理社会因素等多维度交互作用。本指南基于近年循证医学证据（截至2024年12月）及临床实践需求，聚焦诊断标准化与治疗个体化，旨在为临床提供可操作的核心策略。一、诊断标准与流程（一）核心诊断标准（罗马Ⅳ标准）IBS的诊断需满足以下条件（症状持续≥6个月，近3个月内每月至少3天出现）：1.反复发作的腹痛或腹部不适（难以用“疼痛”精确描述的不适感）；2.腹痛或不适与以下2项或以上相关：-排便后缓解；-发作时伴排便频率改变（＞3次/日或＜3次/周）；-发作时伴粪便性状改变（稀便/水样便或干硬便/颗粒便）。（二）亚型分类根据主导排便异常分为4型，需在诊断时明确标注，以指导治疗：-IBS-D（腹泻型）：≥25%的排便为Bristol6-7型（稀便/水样便），且＜25%为Bristol1-2型（干硬便）；-IBS-C（便秘型）：≥25%的排便为Bristol1-2型，且＜25%为Bristol6-7型；-IBS-M（混合型）：≥25%的排便为Bristol1-2型且≥25%为6-7型；-IBS-U（未定型）：不符合上述任一亚型标准（排便异常不满足25%阈值）。（三）排除器质性疾病的关键评估IBS为排除性诊断，需通过病史、体检及必要检查排除“报警症状”或器质性疾病。以下情况需警惕，建议进一步检查：-报警症状：年龄＞40岁新发病例；体重下降＞5%（非刻意减重）；便血或粪便隐血阳性；夜间痛醒；贫血（血红蛋白＜120g/L女性，＜130g/L男性）；发热；家族性结直肠癌或炎症性肠病（IBD）病史。-实验室检查：血常规（排查贫血）、C反应蛋白（CRP）或粪便钙卫蛋白（排除IBD，阈值建议＜50μg/g）、甲状腺功能（排除甲亢/甲减）、血清转谷氨酰胺酶抗体（排除乳糜泻）。-影像学与内镜：超声或CT可评估肠道外病变（如妇科疾病）；肠镜检查推荐用于报警症状阳性或年龄＞50岁患者（我国结直肠癌高发年龄），以排除结直肠肿瘤、IBD或显微镜下结肠炎。二、治疗原则与分层管理IBS治疗需遵循“症状主导、亚型优先、个体化干预”原则，目标为缓解核心症状（腹痛/不适、排便异常）、改善生活质量，而非“治愈”疾病。治疗策略分为三级：一级（基础干预）、二级（药物靶向治疗）、三级（难治性病例综合管理）。（一）一级干预：基础与非药物治疗适用于所有IBS患者，需贯穿全程。1.饮食调整-低FODMAP饮食（可发酵低聚糖、双糖、单糖及多元醇）：证据等级A级，推荐用于IBS-D或腹胀显著者。需在营养师指导下分三阶段实施：限制期（2-6周，严格限制高FODMAP食物如苹果、洋葱、乳果糖）、重新引入期（逐步添加单一FODMAP类别，观察症状反应）、个性化维持期（仅避免诱发症状的类别）。需注意长期（＞6个月）低FODMAP饮食可能影响肠道菌群多样性，不建议无监测使用。-膳食纤维补充：IBS-C患者可尝试可溶性膳食纤维（如果胶、燕麦β-葡聚糖），起始剂量5g/日，逐步增至10-15g/日，避免不溶性纤维（如麦麸）加重腹胀。IBS-D患者需限制高纤维饮食。-其他：减少咖啡因（＞200mg/日）、酒精及碳酸饮料摄入；乳糖不耐受者限制乳制品（可通过氢呼气试验确认）。2.生活方式干预-规律排便：建议晨起或餐后30分钟尝试排便（利用“胃-结肠反射”），避免抑制便意。-运动与睡眠：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳）可改善肠道动力；保证7-9小时睡眠，失眠患者需干预（如认知行为疗法，CBT-I）。3.心理行为治疗适用于合并焦虑、抑郁或症状与应激相关者（约40%的IBS患者）：-认知行为疗法（CBT）：证据等级A级，通过纠正“症状-焦虑”负性循环，改善腹痛频率及生活质量，推荐12-16次结构化治疗（每次50分钟）。-肠道定向催眠疗法：证据等级B级，对IBS-D或难治性腹痛效果显著，需由认证治疗师实施（通常6-8次）。-正念减压（MBSR）：作为辅助手段，可降低应激相关症状，推荐每日15-20分钟正念冥想。（二）二级干预：药物靶向治疗（按亚型选择）1.IBS-D（腹泻型）-止泻剂：优先选择洛哌丁胺（2mg/次，最大16mg/日），起效快（30分钟），但避免长期（＞4周）使用以防便秘。严重腹泻（＞6次/日）可短期（≤1周）加用消旋卡多曲（100mgtid）。-胆汁酸结合剂：适用于粪便钙卫蛋白正常但24小时粪便胆汁酸排泄增加（＞2.3g）的“胆汁酸相关性腹泻”（约30%的IBS-D），首选考来烯胺（4g/次，1-3次/日，餐后服用），注意监测脂溶性维生素水平。-5-HT3受体拮抗剂：阿洛司琼（起始0.5mgbid）对重度IBS-D（伴严重腹痛）有效，但需警惕缺血性结肠炎风险（发生率约0.01%），仅用于其他治疗无效的女性患者（男性数据有限）。-益生菌：推荐鼠李糖乳杆菌GG（LGG）或双歧杆菌BB-12（证据等级B级），疗程≥8周，可改善腹胀及排便频率。2.IBS-C（便秘型）-渗透性泻剂：聚乙二醇（PEG3350，10-20g/日）为一线选择，安全性高，可长期使用（≥12周）。-促分泌剂：利那洛肽（290μgqd）通过激活鸟苷酸环化酶-C（GC-C）增加肠液分泌，改善便秘及腹痛（证据等级A级），需注意腹泻副作用（发生率约15%）。鲁比前列酮（8μgbid）适用于女性IBS-C（对男性效果较弱）。-5-HT4受体激动剂：普芦卡必利（2mgqd）可增强结肠推进运动，推荐用于PEG效果不佳者，疗程≤12周（长期使用安全性待验证）。-微生态制剂：凝结芽孢杆菌TBC169（250mgbid）可调节肠道菌群，改善粪便性状（证据等级B级）。3.腹痛/腹部不适的通用治疗-平滑肌解痉剂：匹维溴铵（50mgtid，餐时服用）为一线选择，通过阻断L型钙通道缓解肠道痉挛，对餐后痛效果显著。奥替溴铵（40mgbid）适用于合并胆道功能障碍者。-内脏感觉调节剂：低剂量三环类抗抑郁药（如阿米替林，起始10mgqn）可通过调节5-HT/去甲肾上腺素再摄取降低内脏敏感度，推荐用于慢性腹痛（＞3个月）或合并睡眠障碍者，需逐渐加量（最大50mg/日），注意抗胆碱能副作用（口干、便秘）。4.IBS-M（混合型）与IBS-U（未定型）以症状波动为特点，需动态调整治疗：腹泻期短期使用洛哌丁胺，便秘期加用PEG；腹痛突出时联合解痉剂。若症状交替频繁（每月≥2次转换），可考虑低剂量SSRI（如舍曲林25mgqd）调节脑-肠轴功能。（三）三级干预：难治性病例管理约10%-15%的IBS患者对上述治疗反应不佳（难治性IBS），需多学科协作（消化科、心理科、营养科）：-神经调制治疗：经皮迷走神经刺激（tVNS）可调节脑-肠轴，改善腹痛及焦虑（证据等级B级），推荐每周5次，每次30分钟。-靶向药物：新型氯离子通道激活剂（如替加色罗类似物，需注意心血管安全性）或速激肽受体拮抗剂（如非马司他）正在Ⅲ期临床试验中，可作为临床研究入组选择。-长期随访：每3-6个月评估症状（使用IBS症状严重程度量表，IBS-SSS）、心理状态（GAD-7焦虑量表）及治疗依从性，避免过度检查（如重复肠镜）加重患者焦虑。三、特殊人群管理1.儿童IBS（＜18岁）诊断需结合“儿童罗马Ⅳ标准”（症状持续≥2个月，至少每周1次腹痛），注意与功能性便秘、乳糖不耐受鉴别。治疗优先非药物干预（饮食指导、行为疗法），药物选择需谨慎：IBS-C可用PEG（0.5-1g/kg/日）；IBS-D避免洛哌丁胺（＜6岁禁用），可短期使用蒙脱石散（3gtid）。2.孕妇IBS妊娠期激素变化可能加重症状，以生活方式调整为主（如少食多餐、避免高脂饮食）。药物仅限必要时使用：PEG（妊娠期安全）、双歧杆菌（无致畸风险）；避免使用5-HT3/4受体拮抗剂、阿片类止泻剂。3.老年IBS（＞65岁）需重点排除结直肠癌、糖尿病性肠病及药物相关性肠功能紊乱（如钙通道阻滞剂、opioids）。治疗避免强泻剂（如番泻叶），优先PEG；解痉剂选择匹维溴铵（心脏安全性优于阿托品）。四、随访与预后IBS为慢性病程，多数患者症状呈波动性，约30%可在5年内部分缓解，但易因应激、饮食不当复发。建议每6-12个月随访1次，评估：-症状控制（IBS-