《胆结石诊断与治疗指南(2025年版)》

《胆结石诊断与治疗指南(2025年版)》一、流行病学特征与高危因素胆结石是全球最常见的胆道系统疾病之一，根据2023年《中国胆道疾病流行病学蓝皮书》数据，我国成人胆结石患病率约为10.1%-16.7%，且随年龄增长呈显著上升趋势（40岁以上人群患病率较20-30岁人群高3-5倍）。女性患病率普遍高于男性（男女比约1:2-1:3），可能与雌激素对胆汁代谢的影响相关。核心高危因素包括：1.代谢异常：肥胖（BMI≥28）、2型糖尿病（血糖控制不佳者患病率增加1.5-2倍）、高脂血症（尤其是高甘油三酯血症）；2.饮食与生活方式：长期高脂/低纤维饮食、快速减重（3个月内体重下降＞10%）、久坐少动；3.胆道动力学异常：胃切除术后（迷走神经损伤导致胆囊排空障碍）、妊娠（孕激素抑制胆囊收缩）；4.遗传因素：一级亲属患病者风险增加2-3倍，与ABCB4、APOB等基因多态性相关；5.其他：肝硬化（胆汁酸合成减少）、长期肠外营养（胆囊淤滞）、寄生虫感染（如华支睾吸虫）。二、临床表现与分类胆结石的临床表现差异显著，可分为症状性结石与无症状性结石（占比约30%-50%），需结合症状频率、严重程度及并发症风险综合评估。（一）典型症状1.胆绞痛：为最常见症状（约70%有症状患者首发表现），多因结石嵌顿胆囊管或胆总管引起胆囊/胆道痉挛。特征为：-诱因：高脂饮食、体位变动（如夜间平卧）；-部位：右上腹或剑突下，可放射至右肩背部；-性质：阵发性绞痛，持续30分钟至数小时，可自行缓解（结石复位）或进展为持续疼痛（炎症加重）；-伴随症状：恶心、呕吐（呕吐后疼痛无明显缓解），无发热或仅有低热（＞38.5℃需警惕胆囊炎）。2.并发症表现：-急性胆囊炎：胆绞痛持续＞6小时，伴发热（≥38.5℃）、右上腹压痛（Murphy征阳性）、白细胞升高（＞12×10⁹/L）；-胆总管结石（继发性或原发性）：腹痛+黄疸（血清总胆红素＞34.2μmol/L）+发热（Charcot三联征），严重者出现休克、意识障碍（Reynolds五联征，提示急性梗阻性化脓性胆管炎）；-胆源性胰腺炎：持续性上腹痛（向腰背部放射）、血淀粉酶＞3倍正常值上限，影像学显示胰周渗出；-Mirizzi综合征：结石嵌顿胆囊颈/胆囊管压迫胆总管，表现为梗阻性黄疸、肝功能异常（以直接胆红素、ALP升高为主）。（二）无症状性结石指无明确胆绞痛或并发症病史，仅通过体检发现的结石。需注意“无症状”可能为“症状未被识别”（如轻微上腹隐痛被误认为胃病），需结合患者主诉及生活质量影响综合判断。三、诊断标准与评估流程（一）影像学检查1.首选：腹部超声（敏感度95%，特异度90%）：-特征：胆囊内强回声光团，后方伴声影，可随体位移动（泥沙样结石可能移动缓慢）；-附加信息：胆囊壁厚度（＞3mm提示慢性炎症）、胆囊收缩功能（脂餐后30分钟容积缩小＜35%提示排空障碍）；-局限性：受肠气干扰（肥胖、腹胀患者）、难以显示胆总管下段（被十二指肠遮挡）。2.次选：磁共振胰胆管成像（MRCP）（敏感度92%-98%，特异度95%）：-适用场景：超声怀疑胆总管结石（肝内外胆管扩张、胆囊切除术后仍有症状）、Mirizzi综合征、胆源性胰腺炎病因排查；-优势：无创、可三维重建胆道系统，清晰显示胆管内结石数目、大小及梗阻部位。3.其他检查：-CT：对钙化结石敏感度高（＞90%），但对胆固醇结石（X线透光影）敏感度仅50%，适用于急性胆囊炎（胆囊周围渗出）、腹腔感染等并发症评估；-超声内镜（EUS）：对胆总管微小结石（＜5mm）敏感度＞95%，适用于MRCP禁忌（如体内金属植入物）或结果不确定时；-核素扫描（HIDA）：评估胆囊功能（排泄分数＜35%提示功能障碍），用于“功能性胆囊疾病”鉴别（超声无结石但反复胆绞痛）。（二）实验室检查1.血常规：白细胞及中性粒细胞比例升高提示感染（如急性胆囊炎、胆管炎）；2.肝功能：ALT、AST升高提示肝细胞损伤（如胆管炎继发肝损害）；直接胆红素、ALP、GGT升高提示胆道梗阻（胆总管结石、Mirizzi综合征）；3.胰酶：血/尿淀粉酶、脂肪酶升高需警惕胆源性胰腺炎；4.炎症因子：CRP＞100mg/L提示重症感染（如急性化脓性胆管炎）。（三）诊断分层-确诊：超声/CT发现胆囊或胆管内结石，伴典型胆绞痛或并发症表现；-疑似：反复上腹隐痛（需排除胃食管反流、功能性消化不良），超声显示胆囊壁增厚/毛糙，无明确结石（需短期复查或行MRCP）；-排除：无症状且超声未发现结石，但需与非胆源性腹痛（如消化性溃疡、肋间神经痛）鉴别（可通过胃镜、胸片等检查）。四、治疗原则与方案选择治疗目标为缓解症状、预防并发症（如胆囊穿孔、胆管炎、胰腺炎）、改善生活质量。需结合结石特征（大小、数目、成分）、胆囊功能、患者全身状况制定个体化方案。（一）无症状性结石的管理1.观察随访（推荐等级：强推荐）：-适用人群：结石直径＜2cm、胆囊收缩功能正常（脂餐排泄分数＞35%）、无糖尿病等基础疾病、无结石相关并发症史；-随访方案：每6-12个月复查超声（评估结石大小、胆囊壁厚度），每年检测肝功能（警惕无症状性胆道梗阻）；-预警指标：结石增大（每年增长＞3mm）、胆囊壁增厚（＞4mm）、合并糖尿病（需缩短随访间隔至3-6个月）。2.干预指征（需积极手术）：-结石直径≥3cm（癌变风险较＜1cm结石高10倍）；-胆囊壁钙化（“瓷化胆囊”，癌变率12%-61%）；-合并胆囊息肉（直径≥1cm，或基底部宽大）；-儿童胆结石（病程进展快，10年并发症率＞50%）；-长期血液透析患者（结石相关死亡率增加）。（二）症状性结石的治疗1.手术治疗（金标准）腹腔镜胆囊切除术（LC）为首选术式（推荐等级：强推荐），与开腹手术相比，具有创伤小（切口＜1cm）、恢复快（术后24小时可出院）、并发症少（胆漏发生率＜0.5%）等优势。-手术时机：-急性胆囊炎（发作＜72小时）：早期LC（入院24-48小时内）可降低转为开腹风险（延迟手术者开腹率增加30%）；-急性胆囊炎（发作＞72小时）：若炎症局限（超声显示胆囊周围无广泛渗出），仍可尝试LC（需经验丰富术者）；若炎症重（胆囊壁厚度＞5mm、坏疽可能），建议先经皮胆囊造瘘（PC），3个月后二期切除；-胆总管结石：优先选择“LC+术中胆道探查”（IOC），可同期处理胆囊及胆管结石（避免二次ERCP）；若技术不允许，可先行ERCP取石，再择期LC（间隔≤2周）。-特殊术式选择：-单孔腹腔镜（SILC）：适用于体质好、美容需求高的患者（切口隐藏于脐部），但操作难度大（建议术者完成100例以上LC后开展）；-机器人辅助LC：对复杂病例（如胆囊三角严重粘连）有优势，可减少中转开腹率，但费用较高（需结合患者经济条件）。2.非手术治疗（仅适用于特定人群）-溶石治疗：-适用条件：胆固醇结石（CT值＜50HU，或胆汁成分分析胆固醇饱和指数＞1.2）、直径＜10mm、胆囊管通畅（HIDA显示胆囊显影）；-药物：熊去氧胆酸（UDCA）10-15mg/(kg·d)，疗程6-24个月（溶石率约30%-50%，停药后5年复发率＞50%）；-禁忌：胆色素结石（对UDCA无效）、合并钙化/混合结石、胆囊收缩功能差（排泄分数＜35%）。-排石治疗（不推荐常规使用）：-仅适用于胆总管微小结石（＜5mm）且无胆道狭窄者，需联合Oddi括约肌功能调节（如硝酸甘油）及促胆囊收缩（如胰酶）；-风险：可能诱发急性胰腺炎（结石嵌顿胰管）、胆管炎（排石过程中继发感染），需严格监测淀粉酶、体温变化。（三）并发症的处理1.急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）：-首要目标：尽快解除胆道梗阻（黄金时间＜12小时）；-首选方案：ERCP取石+鼻胆管引流（ENBD），若ERCP失败（如十二指肠乳头狭窄），可行经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）；-抗感染：覆盖革兰阴性菌及厌氧菌（如头孢哌酮-舒巴坦+甲硝唑），根据胆汁培养调整；-手术：仅适用于引流失败或合并胆囊穿孔者（需在感染控制后2-4周行LC+胆总管探查）。2.胆源性胰腺炎（GBP）：-轻型（无器官功能衰竭）：优先保守治疗（禁食、抑酶、补液），待胰腺炎缓解（7-10天）后行LC（预防复发）；-重型（伴器官功能衰竭）：需多学科协作，早期（72小时内）评估是否存在胆总管结石（MRCP或EUS），若有则急诊ERCP取石（降低重症胰腺炎进展风险）。五、特殊人群管理（一）孕妇-妊娠早期（＜12周）：手术风险高（流产率约5%），首选保守治疗（禁食、解痉、抗生素）；-妊娠中期（13-28周）：手术相对安全（流产率＜1%），若症状反复发作（＞2次）或合并胆管炎/胰腺炎，推荐LC（避免气腹压＞12mmHg，减少胎儿缺氧风险）；-妊娠晚期（＞28周）：优先保胎至胎儿成熟（≥37周），若需急诊手术，可同时行剖宫产（减少子宫压迫影响术野）。（二）老年人（≥75岁）-术前评估：重点关注心肺功能（如射血分数＜50%、FEV1＜1L需谨慎）、营养状态（白蛋白＜30g/L需术前纠正）；-术式选择：LC为首选（开腹手术术后肺炎、深静脉血栓风险增加2-3倍），若合并严重基础疾病（如终末期肾病），可选择胆囊造瘘（短期缓解症状）；-术后管理：早期下床活动（预防肠粘连）、抗凝（D-二聚体升高者低分子肝素）、监测电解质（避免低钾诱发心律失常）。（三）合并肝硬化患者-代偿期（Child-PughA/B级）：可耐受LC，但需注意凝血功能（术前纠正INR＜1.5，血小板＞50×10⁹/L）；-失代偿期（Child-PughC级）：手术风险极高（死亡率＞20%），仅在急性胆管炎/胰腺炎危及生命时考虑PTCD或胆囊造瘘。六、随访与预防（一）术后随访-短期（术后1-3个月）：复查超声（排除残余结石、胆漏）、肝功能（ALP/GGT持续升高需警惕胆管狭窄）；-长期（术后1年起）：每年体检（超声+肝功能），关注代谢指标（体重、血糖、血脂），预防肝内胆管结石或胆总管再发结石。（二）一级预防-生活方式干预：-饮食：减少饱和脂肪（＜10%总热量）、增加膳食纤维（25-30g/d），规律早餐（避免胆囊长时间淤滞）；-运动：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），维持BMI18.5-23.9；-代谢管理：-糖尿病患者：严格控制HbA1c＜7.0%（每升高1%，胆结石风险增加15%）；-高脂血症患者：LDL-C控制在＜3.4mmol/L（他汀类药物可降低胆汁胆固醇饱和度）；-药物预防：-快速减重人群（如减肥术后）：UDCA60