《肥胖症诊断与治疗指南(2025年版)》

《肥胖症诊断与治疗指南(2025年版)》一、肥胖症的定义与核心诊断标准肥胖症是一种由多因素引起的慢性代谢性疾病，以体内脂肪过度堆积或分布异常为特征，可显著增加2型糖尿病、心血管疾病、睡眠呼吸暂停综合征等并发症风险。2025年版指南基于最新流行病学数据与循证医学证据，将肥胖症的核心诊断标准明确如下：（一）基础指标评估1.体重指数（BMI）：仍为最常用的筛查指标，成人诊断切点调整为：BMI≥28.0kg/m²（中国人群），其中28.0≤BMI<32.0kg/m²为中度肥胖，BMI≥32.0kg/m²为重度肥胖。需注意，BMI未完全反映体脂分布差异，需结合其他指标综合判断。2.腰围（WC）：反映中心性肥胖的关键指标，亚洲成人男性WC≥90cm、女性≥85cm时，代谢风险显著升高；若WC男性≥95cm、女性≥90cm，需警惕严重并发症（如非酒精性脂肪性肝病、高血压）。3.体脂率（BF%）：通过生物电阻抗法（BIA）或双能X线吸收法（DXA）检测，成人男性BF%≥25%、女性≥30%可作为辅助诊断标准，尤其适用于肌肉量较高的人群（如运动员）或肌肉减少性肥胖（sarcopenicobesity）的鉴别。（二）并发症与风险分层诊断需同时评估肥胖相关并发症及整体健康风险，分为三级：-低风险：BMI24.0-27.9kg/m²（超重）或BMI≥28.0kg/m²但无代谢异常（如空腹血糖<6.1mmol/L、血压<130/85mmHg、甘油三酯<1.7mmol/L）及并发症；-中风险：BMI≥28.0kg/m²合并1项代谢异常或轻度并发症（如轻度脂肪肝、睡眠打鼾但无呼吸暂停）；-高风险：BMI≥28.0kg/m²合并2项及以上代谢异常（如代谢综合征）或中重度并发症（如2型糖尿病、中重度睡眠呼吸暂停、膝关节骨关节炎影响活动）。二、多维度评估流程肥胖症的精准管理需通过系统评估明确病因、合并症及个体特征，具体流程如下：（一）病史采集与体格检查1.病史：重点询问饮食模式（如高糖高脂摄入频率）、运动习惯（每周中高强度运动时间）、睡眠质量（入睡时间、夜间觉醒次数）、家族史（父母或兄弟姐妹是否有肥胖及相关疾病）、用药史（如糖皮质激素、抗精神病药物使用）及心理状态（是否存在情绪性进食、焦虑/抑郁症状）。2.体格检查：除BMI、WC、BF%外，需测量血压（坐位静息5分钟后）、心率（注意是否存在窦性心动过速）、皮肤（观察黑棘皮征提示胰岛素抵抗）、关节（评估活动受限程度）及下肢水肿（警惕心肾功能异常）。（二）实验室与功能检查1.代谢指标：空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂四项（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白）、肝功能（ALT、AST）、肾功能（血肌酐、估算肾小球滤过率eGFR）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR=空腹血糖×空腹胰岛素/22.5）。2.内分泌筛查：对早发肥胖（<20岁）、体重快速增加（6个月内增重>5%）或伴有多毛、月经紊乱者，需检测皮质醇（8:00AM）、促甲状腺激素（TSH）、性激素（睾酮、雌二醇）、生长激素（必要时行葡萄糖抑制试验）以排除库欣综合征、甲状腺功能减退、多囊卵巢综合征（PCOS）等继发性肥胖。3.并发症评估：-心血管：心电图（筛查心律失常）、颈动脉超声（评估内膜中层厚度）；-呼吸系统：多导睡眠监测（PSG）筛查中重度阻塞性睡眠呼吸暂停（AHI≥15次/小时）；-骨骼肌肉：双能X线骨密度检测（DXA）评估骨量，膝关节MRI（若存在活动痛）；-消化系统：腹部超声或FibroScan（弹性成像）评估脂肪肝程度（CAP≥240dB/m提示脂肪变性）。三、阶梯式综合治疗原则肥胖症治疗需遵循“个体化、多学科、长期管理”原则，根据风险分层制定阶梯式干预方案，目标为：3-6个月内体重下降5%-10%（中低风险）或10%-15%（高风险），并长期维持减重效果。（一）生活方式干预（基础治疗）所有肥胖患者均需接受至少3个月的强化生活方式干预，由营养师、运动康复师、心理医师组成的团队提供支持。1.医学营养治疗（MNT）-热量控制：根据目标体重（理想BMI22-24kg/m²）计算每日总热量，中低风险患者建议每日减少300-500kcal（男性约1500-1800kcal/d，女性约1200-1500kcal/d）；高风险患者可短期（≤12周）采用低热量饮食（800-1200kcal/d），需监测蛋白质摄入（≥1.2g/kg理想体重/d）以保护肌肉。-营养素分配：碳水化合物占45%-60%（优先低GI食物，如全谷物、杂豆），脂肪占20%-30%（饱和脂肪<10%，反式脂肪<1%，增加Omega-3脂肪酸），蛋白质占15%-25%（优质蛋白占50%以上，如鱼、禽、蛋、豆制品）。-具体模式：推荐地中海饮食（高蔬菜、水果、全谷物，适量坚果、橄榄油，低脂乳制品）或DASH饮食（限盐、高钾、高钙）；对合并2型糖尿病者，可采用低碳水化合物饮食（碳水<45%），但需监测酮体。2.运动处方-有氧运动：每周≥150分钟中等强度（如快走、游泳，心率达最大心率的50%-70%）或≥75分钟高强度（如慢跑、有氧操，心率达70%-85%），分5-7天完成，每次≥10分钟。-抗阻运动：每周2-3次，针对大肌群（如深蹲、俯卧撑、弹力带训练），每组8-12次，2-3组/动作，以增加肌肉量、提高基础代谢率。-日常活动：减少久坐（每坐1小时起身活动5分钟），增加非运动性热消耗（NEAT），如步行上下楼、家务劳动。3.行为干预-自我监测：使用电子秤（每日固定时间测量体重）、饮食日记（记录食物种类、分量，可结合APP如MyFitnessPal）、运动日志（记录运动类型、时长、强度）。-认知行为疗法（CBT）：纠正“情绪化进食”“奖励性进食”等不良习惯，通过正念饮食训练（细嚼慢咽、专注进食）减少无意识进食；设定阶段性目标（如首月每周减重0.5-1kg），避免因短期体重波动产生挫败感。-环境调整：减少家中高糖高脂食物储备，选择小份餐具（如使用直径<20cm的餐盘），避免边看屏幕边进食。（二）药物治疗（中高风险患者的辅助手段）生活方式干预3个月体重下降<5%，或合并中高风险并发症时，可启动药物治疗，需严格评估适应症与禁忌症，并定期监测疗效及不良反应。1.一线药物-奥利司他：胃肠道脂肪酶抑制剂，推荐剂量120mg/次，3次/日（随餐或餐后1小时服用）。主要不良反应为脂肪泻、肛门排气带便，建议补充脂溶性维生素（A、D、E、K）。适用于BMI≥28.0kg/m²或BMI≥24.0kg/m²合并代谢异常者，禁用于慢性吸收不良综合征、胆汁淤积症。-GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽、利拉鲁肽）：通过延缓胃排空、抑制食欲、改善胰岛素敏感性减重，推荐起始剂量逐步滴定（如司美格鲁肽0.25mg/周，每4周增加0.25mg至目标剂量2.4mg/周）。研究显示，治疗68周平均减重15%-20%。主要不良反应为恶心、呕吐（多在2周内缓解），禁用于甲状腺髓样癌病史、多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2）。2.联合用药仅用于重度肥胖（BMI≥32.0kg/m²）或合并严重并发症者，需在专科医师指导下进行。例如，奥利司他（120mgtid）联合低剂量GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽1.2mgqd），需警惕胃肠道反应叠加风险。（三）代谢手术治疗（重度肥胖或高风险患者的关键选择）对于BMI≥32.0kg/m²且合并至少1项严重并发症（如2型糖尿病HbA1c≥7.0%、中重度睡眠呼吸暂停），或BMI≥35.0kg/m²无论是否合并并发症者，建议评估代谢手术适应症。1.术式选择-胃袖状切除术（SG）：最常用术式（占比约70%），通过切除胃大弯侧60%-80%胃体减少胃容量，术后1年平均减重30%-35%。适用于无严重胃食管反流者。-Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）：通过胃小囊与空肠吻合改变消化道结构，兼具限制摄入与吸收双重机制，术后1年平均减重35%-40%，对2型糖尿病缓解率（HbA1c<6.5%且无需降糖药）达75%以上。适用于合并严重代谢综合征者。-内镜下胃球囊置入术（EndoBarrier）：非手术微创方式，通过在胃内放置可膨胀球囊减少胃容量，适用于BMI30-35kg/m²且暂不接受手术者，需在6个月内取出，平均减重10%-15%。2.围手术期管理-术前：需完成营养评估（纠正贫血、低蛋白血症）、心理评估（排除进食障碍、严重抑郁），并进行饮食过渡（术前2周低脂低热量饮食）。-术后：早期（1-2周）流质饮食（如米汤、蛋白粉），逐步过渡至半流质（粥、软面条）、固体食物（软质蛋白、蔬菜），避免高糖高脂食物以防“倾倒综合征”（心悸、出汗、腹泻）；长期需补充复合维生素（尤其维生素B12、铁、钙），每6个月监测血常规、电解质、骨密度。四、特殊人群的个体化管理（一）儿童与青少年儿童肥胖需结合年龄、性别校正的BMI百分位（如≥同年龄同性别BMI的95th百分位诊断为肥胖），优先选择生活方式干预，避免使用减重药物（仅12岁以上严重肥胖可谨慎使用奥利司他）。治疗目标为6个月内BMI增速减缓或下降，避免过度节食影响生长发育，需联合学校、家庭共同监督饮食与运动。（二）妊娠期与哺乳期妊娠期需根据孕前BMI控制体重增长（孕前BMI<18.5kg/m²者增长12.5-18kg；18.5-24.9kg/m²者增长11.5-16kg；≥25.0kg/m²者增长7-11.5kg），禁止使用减重药物或手术。哺乳期以保证乳汁质量为前提，通过适度运动（如产后瑜伽、散步）逐步恢复体重，每日热量摄入不低于1800kcal。（三）老年人（≥65岁）老年人肥胖需关注肌肉量（四肢骨骼肌指数男性<7.0kg/m²、女性<5.7kg/m²提示肌少症），治疗目标为维持功能而非过度减重（建议6个月内体重下降≤5%）。饮食需增加优质蛋白（≥1.2-1.5g/kg体重/d），运动以抗阻训练（如弹力带、坐位抬腿）为主，避免跌倒风险。五、长期随访与疗效评估随访是维持减重效果的关键，建议建立“3-6-12”随访体系：-3个月：评估生活方式干预依从性（饮食日记、运动频率）、体重变化（目标下降5%）、代谢指标（血糖、血脂、血压）；-6个月：若体重下降<5%，需调整干预方案（如增加运动强度、启动药物治疗）；若已达标，制定维持期计划（热量摄入增加100-200kcal/d，保持运动习惯）；-12个月及以上：每3个月随访1次，监测体重波动（允许±2kg）、并发症进展（如脂肪肝程度、睡眠呼吸暂停改善），预防体重反弹（反弹定义为体重较最低点增加≥5%）。对于接受代谢手术的患者，术