《肝硬化诊断与治疗指南(2025年版)》

《肝硬化诊断与治疗指南(2025年版)》一、肝硬化诊断标准与分期体系肝硬化是由多种病因长期作用导致的慢性进行性肝病，以肝组织弥漫性纤维化、假小叶形成和肝内血管结构重构为病理特征。2025年版指南强调“早期识别、精准分期、个体化干预”的核心原则，结合临床、实验室、影像学及组织学证据，建立多维度诊断框架。（一）临床诊断标准1.病理学依据：肝组织活检显示假小叶形成（金标准），但需结合患者意愿及风险评估（如血小板≤50×10⁹/L时出血风险升高）。对于无法耐受活检者，推荐采用“非侵入性诊断组合”替代。2.临床与实验室指标：-肝功能异常：ALT/AST持续或反复升高，白蛋白≤35g/L，总胆红素≥34μmol/L，国际标准化比值（INR）≥1.3；-门脉高压证据：脾大（超声脾长径≥13cm）、食管胃底静脉曲张（内镜或增强CT证实）、血小板≤100×10⁹/L（排除其他病因）；-病因学证据：HBVDNA/HCVRNA阳性（病毒性）、酒精摄入史（＞50g/d×5年）、代谢综合征（BMI≥25kg/m²+糖脂代谢异常）等。3.影像学标准：-超声/弹性成像：肝脏表面凹凸不平，肝裂增宽，脾脏增大；肝脏弹性值（LSM）≥12.5kPa（FibroScan，排除炎症活动期）；-增强CT/MRI：肝实质结节样改变，门脉系统扩张（门脉主干内径≥13mm），侧支循环形成（如胃冠状静脉迂曲）。（二）分期与预后评估采用“病因-功能-并发症”三维分期体系，整合Child-Pugh评分（CP）与终末期肝病模型（MELD），细化为代偿期（无并发症）与失代偿期（出现腹水、食管静脉曲张出血、肝性脑病等）。-代偿期肝硬化：CP评分5-6分（A级），MELD评分＜10分；无腹水、出血或肝性脑病，肝功能储备相对完整；-失代偿期肝硬化：CP评分≥7分（B/C级），MELD评分≥10分；需进一步根据并发症类型（如腹水型、出血型、脑病型）分层管理；-终末期肝硬化：MELD评分≥20分或出现难治性并发症（如肝肾综合征、反复SBP、肝癌），优先评估肝移植。二、病因鉴别与针对性干预明确病因是阻断疾病进展的关键，2025版指南强调“病因溯源-动态监测-精准干预”流程。（一）病毒性肝炎相关肝硬化1.乙型肝炎（HBV）：所有HBV相关肝硬化患者均需抗病毒治疗（Ⅰ类推荐）。一线药物选择恩替卡韦（0.5mg/d）、替诺福韦（300mg/d）或丙酚替诺福韦（25mg/d），目标为HBVDNA持续＜20IU/mL（每3-6个月监测）。停药需谨慎，仅推荐于HBsAg转阴且HBVDNA持续阴性≥12个月的患者（证据等级B）。2.丙型肝炎（HCV）：所有基因型HCV相关肝硬化均应接受直接抗病毒药物（DAA）治疗（Ⅰ类推荐）。方案选择需结合基因型、肾功能及药物相互作用：基因1型推荐格卡瑞韦/哌仑他韦（8周），基因3型推荐索磷布韦/维帕他韦（12周），合并失代偿期者延长疗程至24周。治疗结束后12周HCVRNA阴性（SVR12）提示病毒学治愈，需终身监测肝癌（每6个月超声+AFP）。（二）酒精性肝硬化核心干预是严格戒酒（持续≥6个月），联合营养支持（Ⅰ类推荐）。戒酒1年内肝功能可部分逆转（如ALT、GGT下降），但持续饮酒者5年生存率＜50%。对于戒断困难者，可联用巴氯芬（5-20mg/d）或纳曲酮（50mg/d）（证据等级B）。需监测酒精相关胰腺炎、心肌病等共病。（三）非酒精性脂肪性肝硬化（NAFLD）治疗聚焦“代谢综合征管理”，目标为体重下降≥10%（Ⅰ类推荐）。生活方式干预（低热量饮食+每周150分钟中等强度运动）为基础，合并2型糖尿病者首选司美格鲁肽（0.5-2.4mg/周）或度拉糖肽（1.5-3.0mg/周）（证据等级A，可改善肝脂肪变性及纤维化）。BMI≥35kg/m²且合并糖尿病者，推荐代谢手术（如胃旁路术）（证据等级B）。需严格控制血压（＜130/80mmHg）、血脂（LDL-C＜1.8mmol/L）。（四）自身免疫性肝病相关肝硬化1.自身免疫性肝炎（AIH）：活动期予泼尼松（0.5-1mg/kg/d）联合硫唑嘌呤（1-2mg/kg/d），目标为ALT正常、IgG＜1.2倍ULN；维持治疗需持续至少3年，停药后复发率＞80%，建议长期低剂量维持（证据等级B）。2.原发性胆汁性胆管炎（PBC）：熊去氧胆酸（13-15mg/kg/d）为一线治疗，治疗1年未达标（ALP＞1.67倍ULN或总胆红素升高）者加用奥贝胆酸（5-10mg/d）（证据等级A）。三、并发症管理策略失代偿期肝硬化的核心是并发症的预防与控制，需多学科协作（消化科、感染科、重症医学科）。（一）腹水与自发性细菌性腹膜炎（SBP）1.腹水治疗：-限钠（＜2g/d）+利尿剂（螺内酯100mg/d+呋塞米40mg/d，比例100:40），目标体重下降0.3-0.5kg/d（代偿期）或0.5-1.0kg/d（失代偿期）；-难治性腹水：每周3次腹腔穿刺放液（每次≤5L）+静脉补充白蛋白（8g/L腹水）；或经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）（MELD评分＜18分者获益更显著）；-新型利尿剂：托伐普坦（15-30mg/d）用于血钠正常的稀释性低钠血症（证据等级B）。2.SBP预防与治疗：-高危人群（腹水蛋白＜1g/L、既往SBP史）长期口服诺氟沙星（400mg/d）或左氧氟沙星（250mg/d）（Ⅰ类推荐）；-确诊SBP（腹水PMN≥250/μL）立即予头孢噻肟（2gq8h），并静脉输注白蛋白（1.5g/kg第1天，1g/kg第3天）（降低HRS风险）。（二）食管胃底静脉曲张出血（EVB）1.一级预防：中-重度静脉曲张（内镜下分级F2-F3）予非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔，目标心率降低25%但≥55次/分）或内镜下套扎术（EVL）（Ⅰ类推荐）；2.急性出血控制：-初始治疗：特利加压素（1-2mgq4h）+抗生素（头孢曲松1g/d×7天）；-内镜治疗：EVL（首选）或组织胶注射（胃底静脉曲张），需在出血24小时内完成；-挽救治疗：TIPS（适用于内镜+药物失败，MELD评分＜20分）或球囊压迫；3.二级预防：出血后72小时内启动β受体阻滞剂+EVL（每2-4周1次至静脉曲张消失），或TIPS（Child-PughB级且MELD≤18分）（证据等级A）。（三）肝性脑病（HE）1.诱因控制：纠正电解质紊乱（尤其低钠、低钾）、控制感染、减少蛋白摄入（急性期40-60g/d，慢性期60-80g/d）；2.药物治疗：-乳果糖（15-30mltid，目标每日2-3次软便）；-利福昔明（550mgbid，降低复发风险）（证据等级A）；-门冬氨酸鸟氨酸（10-20g/d静脉输注）用于急性HE；3.益生菌/益生元：可改善轻微HE患者认知功能（证据等级B）。（四）肝肾综合征（HRS）1.诊断标准（国际腹水俱乐部2025更新）：-肝硬化失代偿期；-血肌酐＞1.5mg/dL持续＞48小时，且经扩容（白蛋白1g/kg/d×2天）+停用利尿剂后无改善；-排除肾前性（补液后无反应）、肾性（尿蛋白＞500mg/d、尿沉渣异常）或肾后性因素；2.治疗：-血管活性药物：特利加压素（起始0.5mgq6h，最大2mgq6h）+白蛋白（1g/kg/d×3天，后20-40g/d）；-肾脏替代治疗（RRT）：用于HRS-1型（血肌酐48小时内翻倍至＞2.5mg/dL）或药物无效者；-肝移植：唯一根治手段，需优先分配（MELD评分加7分）。四、肝移植与长期管理（一）肝移植指征1.绝对指征：MELD评分≥15分（或CPC级）、反复难治性腹水/HE/EVB、HRS、肝癌（符合米兰标准：单个结节≤5cm，或≤3个结节且最大≤3cm）；2.相对指征：严重生活质量下降（如无法控制的瘙痒、肌肉萎缩）、酒精性肝硬化戒酒≥6个月后仍进展；3.禁忌证：未控制的全身感染、恶性肿瘤转移、严重心/肺/脑功能障碍。（二）术后管理1.免疫抑制：他克莫司（目标血药浓度5-10ng/mL）+吗替麦考酚酯（1gbid），逐步过渡至单药维持；2.原发病复发预防：HBV患者长期予替诺福韦+乙肝免疫球蛋白（HBIG）；HCV患者术后DAA治疗（SVR率＞95%）；3.随访：每3个月监测肝功能、免疫抑制剂浓度，每年评估移植肝弹性（LSM＜10kPa提示无显著纤维化）。五、监测与随访所有肝硬化患者需建立终身随访档案，重点关注：-病因控制：每3-6个月检测病毒载量（HBV/HCV）、酒精依赖评估（AUDIT量表）、代谢指标（BMI、血糖、血脂）；-肝功能与门脉高压：每3-6个月查肝功能、INR、血小板；每年