《普通外科临床诊疗指南(2025版)》

《普通外科临床诊疗指南(2025版)》一、甲状腺结节评估与处理甲状腺结节是普通外科门诊最常见的甲状腺疾病，需遵循“风险分层-精准诊断-个体化治疗”原则。1.初始评估所有甲状腺结节患者需完成甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）及甲状腺超声检查。超声需重点描述结节大小、边界、回声（低/极低回声）、钙化（微钙化、粗大钙化）、纵横比（＞1）、血流分布及颈部淋巴结情况。推荐采用TI-RADS（甲状腺影像报告和数据系统）分类：-3类（可能良性）：恶性风险＜5%，建议6-12个月随访超声；-4类（可疑恶性）：4a（5%-10%）、4b（10%-50%）、4c（50%-90%），结合结节直径≥1cm（4a类≥1.5cm）时建议细针穿刺活检（FNA）；-5类（高度可疑恶性）：恶性风险＞90%，结节≥0.5cm（如位于被膜下、峡部等高危位置）即需FNA或直接手术。2.FNA结果判读与分子检测FNA结果分为良性（BethesdaⅡ）、意义不明确的细胞非典型性（BethesdaⅢ）、滤泡性肿瘤（BethesdaⅣ）、可疑恶性（BethesdaⅤ）、恶性（BethesdaⅥ）。对BethesdaⅢ/Ⅳ类，推荐分子检测（如BRAFV600E、TERT启动子突变、ThyroSeq等）辅助诊断，阳性结果提示恶性风险升高，需结合临床决策。3.手术指征-确诊甲状腺癌（包括FNA阳性或分子检测高风险）；-结节＞4cm伴压迫症状（呼吸困难、吞咽困难）；-胸骨后甲状腺肿；-患者因美容需求强烈要求手术。4.手术方式选择-分化型甲状腺癌（DTC，占90%以上）：肿瘤≤1cm且无淋巴结转移、无被膜侵犯者，可选择腺叶+峡部切除；肿瘤＞1cm、多灶、淋巴结转移或高危病理类型（如高细胞型、柱状细胞型），建议全/近全甲状腺切除；-中央区淋巴结清扫（CND）适用于cN1a（超声提示转移）或肿瘤＞1cm；侧颈淋巴结清扫（LND）仅在cN1b时实施，避免过度清扫；-腔镜手术（经口、经腋窝等入路）适用于肿瘤≤4cm、无远处转移、无颈部手术史的患者，需严格掌握适应症。5.术后管理-TSH抑制治疗：高危患者（复发风险高、远处转移）目标TSH＜0.1mIU/L；中危患者0.1-0.5mIU/L；低危患者0.5-2.0mIU/L；-131I清甲治疗：适用于全甲状腺切除后肿瘤＞4cm、多灶、淋巴结转移或病理高危类型；-钙与维生素D监测：术后1-3天检测血清钙（离子钙更敏感），低钙血症（＜2.0mmol/L）需口服或静脉补钙，永久性甲状旁腺功能减退（＞6个月）需长期补充钙剂及骨化三醇。乳腺疾病诊疗规范一、乳腺癌全程管理乳腺癌是女性最常见恶性肿瘤，需建立“筛查-诊断-治疗-随访”全周期管理体系。1.早期诊断-筛查推荐：40岁以上女性每年1次乳腺钼靶（致密型乳腺联合超声）；高危人群（BRCA1/2突变、家族史）35岁起每年1次乳腺MRI；-诊断路径：临床触诊异常或筛查发现病灶（BI-RADS4类及以上），行超声引导下空芯针活检（CNB），避免细针穿刺；-分子分型：基于ER、PR、HER2、Ki-67，分为LuminalA（ER+/PR+、HER2-、Ki-67≤20%）、LuminalB（ER+/PR+、HER2±、Ki-67＞20%）、HER2过表达型（HER2+、ER-/PR-）、三阴性（ER-/PR-/HER2-）。2.新辅助治疗-适应症：临床分期ⅡB-ⅢC期（T2-4N1-3M0）、LuminalB（高Ki-67）、HER2+及三阴性乳腺癌；-方案选择：HER2+患者采用“化疗（多西他赛/紫杉醇）+抗HER2靶向（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）”；三阴性患者推荐“白蛋白紫杉醇+卡铂+免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗）”；Luminal型可联合内分泌治疗（如阿那曲唑）；-疗效评估：治疗6-8周期后通过体检、超声/MRI判断病理完全缓解（pCR），pCR者提示预后良好，非pCR者需调整术后治疗。3.手术策略-保乳手术：适用于单灶、肿瘤≤3cm、乳房体积与肿瘤比例协调、无放疗禁忌，需确保切缘阴性（＞2mm），术后必须放疗；-全乳切除：肿瘤＞5cm、多中心性、保乳术后复发、BRCA1/2突变携带者，可联合即刻或延期乳房重建（假体/自体组织）；-前哨淋巴结活检（SLNB）：cN0患者首选，避免腋窝清扫；前哨淋巴结阳性（≤2枚）且计划化疗者，可保留腋窝；≥3枚转移需行腋窝淋巴结清扫（ALND）。4.术后辅助治疗-化疗：Luminal型低危患者（T1N0）可豁免；三阴性、HER2+、LuminalB（高Ki-67）需辅助化疗（方案如EC-T、TCbHP）；-内分泌治疗：ER+/PR+患者需5-10年内分泌治疗，绝经前首选他莫昔芬（或联合卵巢功能抑制），绝经后优选芳香化酶抑制剂（来曲唑/阿那曲唑）；-靶向治疗：HER2+患者需1年曲妥珠单抗（高危者延长至2年），淋巴结阳性或非pCR者加用恩美曲妥珠单抗（T-DM1）；-放疗：保乳术后必行全乳放疗（瘤床加量）；全乳切除后高风险患者（T3-4、淋巴结≥4枚）需胸壁+锁骨上放疗。5.随访监测术后2年内每3-6个月随访，3-5年每6个月，5年后每年1次。监测内容包括：临床体检、乳腺超声（对侧）、血清肿瘤标志物（CA15-3）、胸部CT（每年1次）、骨扫描（仅骨痛时）。胃肠疾病诊疗规范一、胃癌胃癌占我国消化道肿瘤首位，早诊早治是改善预后的关键。1.早期诊断-高危人群筛查：年龄≥40岁，合并HP感染、萎缩性胃炎、肠化生、胃癌家族史者，每2年1次胃镜+活检；-分期评估：超声胃镜（EUS，判断T分期）、增强CT（评估N/M分期）、腹腔镜（怀疑腹膜转移时）；-病理分型：Lauren分型（肠型、弥漫型）、WHO分型（乳头状腺癌、管状腺癌等），分子分型（EBV阳性型、微卫星不稳定型、基因组稳定型、染色体不稳定型）。2.手术治疗-根治性手术：D2淋巴结清扫为标准（胃周第1、2站淋巴结），近端胃癌行全胃切除（避免近端胃切除术后反流），远端胃癌行远端胃切除（BillrothⅠ/Ⅱ或Roux-en-Y吻合）；-腹腔镜手术：cT1-3N0-1M0患者（肿瘤≤6cm）推荐，与开腹手术疗效等同，需注意食管空肠吻合技术；-姑息手术：晚期患者（无法R0切除）可行短路手术（胃空肠吻合）或空肠造瘘，改善生活质量。3.综合治疗-新辅助化疗：cT3-4N+患者，方案首选FLOT（多西他赛+奥沙利铂+5-FU+亚叶酸钙）或SOX（奥沙利铂+替吉奥），2-4周期后评估手术可行性；-辅助化疗：术后病理分期Ⅱ-Ⅲ期（pT3-4/pN+），推荐SOX或capeOX（奥沙利铂+卡培他滨）方案，疗程6个月；-免疫治疗：PD-L1CPS≥5或MSI-H/dMMR患者，术后可联合帕博利珠单抗；-靶向治疗：HER2+患者（IHC3+或FISH+），一线治疗加用曲妥珠单抗。二、结直肠癌结直肠癌发病率呈上升趋势，规范诊疗需结合解剖位置与分子特征。1.筛查与诊断-筛查：50岁以上人群每10年1次肠镜，或每年1次粪便潜血试验（FIT）；高危人群（家族性腺瘤性息肉病、Lynch综合征）20-25岁起肠镜；-分期评估：MRI（直肠肿瘤，评估T/N及系膜筋膜受累情况）、增强CT（评估肝肺转移）、血清CEA（监测复发）；-分子检测：必查KRAS/NRAS/BRAF突变（指导靶向治疗）、MSI/MMR状态（预测免疫治疗效果）。2.手术策略-右半结肠癌：标准术式为根治性右半结肠切除（包括回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉右支），清扫第3站淋巴结；-直肠癌：全直肠系膜切除（TME）为核心，低位直肠癌（距肛缘≤5cm）需行超低位前切除（双吻合器技术）或腹会阴联合切除（APR）；侧方淋巴结清扫仅适用于MRI提示闭孔/髂内淋巴结转移（cN+）；-转移灶处理：同时性肝转移（可切除）首选“转化化疗+手术”（原发灶与转移灶同期或分期切除）；不可切除者经转化治疗（FOLFOXIRI+西妥昔单抗/Bevacizumab）后评估手术可能。3.辅助与新辅助治疗-新辅助放化疗（nCRT）：cT3-4/N+直肠癌，采用长程放疗（45-50.4Gy/25-28次）联合卡培他滨增敏，放疗结束6-8周后手术（等待“降期”）；-辅助化疗：Ⅲ期及高危Ⅱ期（T4、分化差、脉管侵犯）患者，方案为FOLFOX（奥沙利铂+5-FU+亚叶酸钙）或CAPOX，疗程3-6个月；-免疫治疗：dMMR/MSI-H型患者（约15%），无论分期均推荐帕博利珠单抗单药辅助治疗；-局部复发：孤立性吻合口复发或盆腔复发（无远处转移），争取R0切除，联合放疗。肝胆胰疾病诊疗规范一、肝细胞癌（HCC）HCC占肝癌的85%-90%，需结合Child-Pugh分级、肿瘤分期（BCLC）制定个体化方案。1.诊断标准-高危人群（HBV/HCV感染、肝硬化）：每6个月检测AFP+腹部超声；-典型HCC：增强CT/MRI显示“快进快出”（动脉期强化，门脉/延迟期廓清），AFP≥400ng/mL（排除妊娠、生殖系统肿瘤）；-不典型病灶：超声/CT引导下穿刺活检（需2条独立病理证实）。2.治疗选择-早期（BCLC0/A期）：首选手术切除（单个肿瘤≤5cm，或≤3个肿瘤≤3cm），要求剩余肝脏体积≥30%（无肝硬化）或≥40%（肝硬化）；-局部消融：肿瘤≤3cm（单灶）或≤5cm（3个以内），无法手术者（如肝功能ChildB），推荐射频消融（RFA）或微波消融（MWA）；-中期（BCLCB期）：经动脉化疗栓塞（TACE）为标准，联合靶向（仑伐替尼）或免疫（阿替利珠单抗+贝伐珠单抗）可提高疗效；-晚期（BCLCC期）：全身治疗为主，一线方案为“靶向（仑伐替尼/阿帕替尼）+免疫（帕博利珠单抗/卡瑞利珠单抗）”，二线可选瑞戈非尼或雷莫芦单抗；-肝移植：符合米兰标准（单灶≤5cm，或≤3个≤3cm）且无大血管侵犯，为根治性手段。3.术后监测每3个月复查AFP、腹部超声，每6个月增强CT/MRI，持续5年。复发灶≤3cm可考虑再次切除或消融，多发转移者转全身治疗。二、胆囊结石与胆囊炎1.手术指征-症状性胆囊结石（反复发作胆绞痛）；-胆囊结石＞2.5cm（癌变风险增加）；-瓷化胆囊（钙化胆囊壁）；-合并糖尿病、心肺疾病（需预防性切除）；-胆囊息肉＞1cm或增长迅速（＞0.2cm/6个月）。2.腹腔镜胆囊切除术（LC）规范-关键步骤：确认“三管结构”（胆囊管、肝总管、胆总管），避免胆管损伤；-困难病例处理：Calot三角严重粘连时采用“逆行胆囊切除”或“胆囊部分切除+黏膜电灼”；-中转开腹指征：无法明确胆道结构、大出血、胆管损伤。3.并发症处理-术后胆漏：腹腔引流液胆红素＞3倍血清值，小漏（＜200mL/d）可保守（保持引流通畅），大漏需ERCP置鼻胆管或支架；-残余结石：术后胆管结石（胆总管直径＞8mm或术前MRCP提示结石），首选ERCP取石。三、胰腺癌胰腺癌恶性程度高，需多学科（MDT）协作制定方案。1.早期诊断-高危人群（家族史、糖尿病、慢性胰腺炎）：每1年检测CA19-9+胰腺薄层CT/MRI；-诊断路径：CA19-9升高（＞200U/mL提示进展期）+增强CT/MRI（胰腺占位+胰胆管扩张），超声内镜（EUS）引导下穿刺活检（确诊率＞90%）。2.可切除性评估-可切除：肿瘤未侵犯肠系膜上静脉（SMV）/门静脉（PV），无远处转移；-交界可切除：肿瘤包绕SMV/PV≤180°，或侵犯腹腔干/肝动脉分支，可尝试新辅助治疗后再评估；-不可切除：远处转移（肝、腹膜）或肿瘤包绕SMV/PV＞180°、侵犯腹腔干/肝总动脉。3.治疗策略-手术：胰十二指肠切除（PD）为标准术式，需保证R0切除（切缘阴性），合并血管侵犯者可行SMV/PV切除重建；-新辅助治疗：交界可切除或局部进展期患者，方案为mFOLFIRINOX（奥沙利铂+伊立替康+5-FU+亚叶酸钙）或AG（白蛋白紫杉醇+吉西他滨），2-4周期后评估手术可能；-辅助治疗：术后病理分期ⅠB-Ⅲ期，推荐mFOLFIRINOX（体力状态好）或单药吉西他滨，疗程6个月；-晚期治疗：一线AG方案，二线可选白蛋白紫杉醇+替吉奥，局部疼痛者可行立体定向放疗（SBRT）。围手术期优化管理围手术期管理贯穿术前、术中和术后，是降低并发症、加速康复的核心环节。1.术前评估与准备-风险分层：采用ASA分级（Ⅰ-Ⅴ级）评估全身状况，合并心脑血管疾病（控制血压＜140/90mmHg，心率＜90次/分）、糖尿病（空腹血糖≤8.0mmol/L）需内科调整；-营养支持：血清白蛋白＜30g/L或前白蛋白＜150mg/L，术前7-10天给予肠内营养（EN）或肠外营养（PN）；-血栓预防：中高危患者（年龄＞40岁、肿瘤、制动＞3天）术前12小时开始低分子肝素（LMWH）4000IUqd，直至术后2周；-肠道准备：结直肠手术前无需机械性肠道准备（MBP），仅需口服抗生素（新霉素+甲硝唑）。2.