《龋齿预防与处理指南(2025)解读》

《龋齿预防与处理指南(2025)解读》一、预防体系的科学升级：从“被动应对”到“主动干预”的范式转变2025版《龋齿预防与处理指南》（以下简称“新指南”）的核心突破之一，是将龋齿预防从传统的“疾病治疗”思维转向“全周期健康管理”模式。这种转变基于近年口腔流行病学数据——全球约60%-90%的儿童和近100%的成年人存在不同程度龋病，而我国第四次全国口腔健康流行病学调查显示，5岁儿童龋患率已达70.9%，12岁儿童恒牙龋患率为34.5%，防控形势严峻。新指南通过“三级预防”框架的细化，构建了覆盖全人群、全生命周期的预防体系。1.1一级预防：阻断致龋链的关键防线一级预防的核心是消除或控制致龋因素，切断“细菌-食物-宿主-时间”四联致龋链。新指南在此部分新增三大重点：（1）口腔卫生行为的精准指导传统“早晚刷牙”的倡导被升级为“分龄分层”的清洁方案。例如，针对0-3岁婴幼儿，强调“乳牙萌出后即用指套牙刷清洁，1岁后引入含氟牙膏（米粒大小）”；3-6岁儿童需在家长监督下使用“圆弧刷牙法”，牙膏用量增至“豌豆大小”；成人则推荐“巴氏刷牙法”（水平颤动拂刷），配合牙线清洁邻面，明确“每次刷牙2分钟，每日至少2次”的量化标准。指南特别指出，夜间刷牙后禁止进食（尤其是含糖食物）是降低夜间唾液流速下降期致龋风险的关键。（2）氟化物应用的规范化与个体化氟化物的防龋效果已被循证医学充分验证（降低恒牙龋病风险约25%），但过量使用可能导致氟牙症。新指南首次提出“氟暴露风险评估”工具，根据年龄、口腔卫生状况、饮食结构等因素划分低、中、高风险人群，制定差异化方案：-低风险人群（如口腔卫生良好、日常饮用含氟水）：推荐含氟牙膏（氟浓度1000-1500ppm）+每年1次专业涂氟；-中风险人群（如儿童、甜食摄入较多者）：含氟牙膏+每3-6个月专业涂氟（使用5%氟化钠或含氟涂料）；-高风险人群（如龋活跃性高、唾液分泌减少患者）：除上述措施外，增加含氟漱口水（0.05%氟化钠，每日1次）或氟化泡沫（专业应用），同时监测尿氟水平以防过量。（3）饮食干预的科学量化新指南明确“游离糖”（指人工添加糖及蜂蜜、果汁中的糖）是致龋的核心饮食因素，提出“三次限制原则”：每日游离糖摄入不超过50g（最好＜25g），单次摄入后30分钟内清洁口腔，每日摄入次数不超过3次（包括零食、饮料）。针对儿童，特别强调“避免睡前奶瓶喂养（尤其是配方奶、果汁）”，并建议用新鲜水果替代果脯、果干（后者糖分更易黏附牙面）。1.2二级预防：早期龋的精准识别与阻断二级预防的关键是“早发现、早干预”。新指南将早期龋的诊断标准从“肉眼可见龋洞”提前至“釉质脱矿阶段”（ICDAS评分2-3级），并推荐以下技术组合：-临床检查：使用探针（圆钝头，避免破坏脱矿区）结合视诊，观察白垩斑、着色斑；-辅助工具：激光荧光仪（DIAGNOdent）检测（读数11-20为可疑早期龋，＞20需干预）、显微放射摄影（TMR）量化脱矿深度；-风险评估：结合龋活跃性检测（如变形链球菌计数、唾液缓冲能力）判断进展风险。对于确认的早期龋（未累及牙本质），新指南优先推荐非手术治疗：-再矿化治疗：使用含氟涂料（如5%氟化钠）、再矿化液（含钙磷氟）局部涂擦，每3个月1次，持续6-12个月；-渗透树脂：针对前牙白垩斑（影响美观时），使用低粘度树脂渗透脱矿区，阻断龋病进展（需严格掌握适应症，避免过度应用）。1.3三级预防：控制进展与功能保留三级预防针对已形成龋洞的牙齿，目标是“保存牙体组织、维持功能”。新指南强调“最小干预”原则，避免传统“去腐至硬组织”导致的过度磨除。例如，对于深龋（接近牙髓但未露髓），推荐“间接盖髓术”（使用氢氧化钙或生物活性材料覆盖软化牙本质），而非彻底去腐后充填，以降低露髓风险；对于乳牙龋病，优先选择预成冠修复（如不锈钢冠）而非大面积充填，减少继发龋概率。二、龋病处理的规范化流程：从“经验治疗”到“循证决策”的升级新指南对龋病治疗的全流程进行了细化，重点解决“何时治、怎么治、用什么治”三大问题，核心是基于病变程度、患者需求和证据等级制定个性化方案。2.1诊断分级与治疗决策树新指南采用ICDAS（国际龋病检测与评估系统）评分（0-6级）对龋病严重程度进行标准化分级，并匹配对应的治疗策略：-0-1级（健康/可疑脱矿）：加强口腔卫生指导，定期复查（每6个月）；-2-3级（早期釉质龋）：非手术治疗（再矿化、渗透树脂）；-4级（牙本质浅层龋）：微创充填（去腐后树脂或玻璃离子充填）；-5级（牙本质深层龋）：间接盖髓+充填（优先保留活髓）；-6级（露髓或牙髓感染）：根管治疗或活髓保存术（如年轻恒牙的牙髓切断术）。这一分级系统避免了传统“浅、中、深龋”的模糊界定，为临床决策提供了明确依据。2.2充填材料的选择逻辑充填材料的选择需综合考虑部位、患者年龄、龋病风险等因素。新指南明确：-前牙（美观优先）：推荐复合树脂（首选纳米树脂，兼顾强度与美观），邻面龋可配合使用成形片恢复接触点；-后牙（功能优先）：高龋风险患者推荐玻璃离子水门汀（释放氟离子，抑制继发龋），低风险患者可选复合树脂或银汞合金（但需告知患者美观问题）；-乳牙：玻璃离子（释放氟，适合矿化不全的乳牙）或预成冠（如乳磨牙大面积龋）；-根面龋：玻璃离子（与牙本质粘结性好）或树脂改良玻璃离子（兼顾强度与氟释放）。特别强调，禁止对所有龋洞“一刀切”使用树脂充填，需根据患者具体情况调整（如儿童配合度差时，玻璃离子的快速凝固特性更适用）。2.3牙髓保护的核心原则新指南重申“保存活髓”是龋病治疗的最高优先级。对于深龋近髓病例，推荐：-软化牙本质选择性保留：仅去除感染层（质软、染色深），保留部分脱矿但未感染的软化牙本质（质硬、染色浅），覆盖生物活性材料（如iRootBP、Biodentine）后暂封，3-6个月后再评估（此时部分软化牙本质可能发生再矿化）；-活髓保存技术：对于意外露髓（露髓孔＜1mm）或可复性牙髓炎，推荐直接盖髓术（使用MTA或生物陶瓷材料），而非直接根管治疗；年轻恒牙的深龋露髓，优先选择牙髓切断术（保留根髓活力，促进牙根发育）。三、特殊人群的精准干预：从“通用方案”到“个性需求”的适配不同人群的龋病风险因素差异显著，新指南针对儿童、老年人、慢性病患者等高危群体提出了特异性干预策略。3.1儿童：龋病防控的“关键窗口期”儿童（尤其是3-8岁）因乳牙矿化程度低、饮食含糖量高、口腔卫生依从性差，是龋病高发人群。新指南提出“3+2”干预模式：-3项核心措施：①1岁起建立“口腔健康档案”，每3个月评估龋风险；②3岁前完成乳磨牙窝沟封闭（萌出后6个月内），6岁左右完成第一恒磨牙封闭（萌出后1年内）；③家长参与的“21天刷牙习惯培养计划”（通过游戏化工具提高儿童依从性）。-2个重点场景：幼儿园（每日餐后漱口+含氟牙膏集体刷牙）和家庭（家长示范巴氏刷牙法，控制夜奶/夜食）。数据显示，实施该模式的儿童5岁时龋患率可降低40%以上。3.2老年人：根面龋的针对性管理老年人因牙龈萎缩、根面暴露、唾液分泌减少（如服用抗胆碱药物），根面龋发生率高达50%-80%。新指南提出“防-治-护”三位一体方案：-防：使用含氟牙膏（浓度1500ppm）+牙间隙刷清洁根面，餐后使用含氟漱口水（0.05%氟化钠）；-治：根面龋充填优先选择玻璃离子（与牙本质粘结性好，释放氟），对于多个邻面根龋，可设计联冠修复减少微渗漏；-护：针对唾液分泌减少者，推荐使用人工唾液或毛果芸香碱（需医生评估后使用），避免长期使用含酒精漱口水（加重口干）。3.3慢性病患者：多学科协作的防控模式糖尿病、干燥综合征、胃食管反流病等患者因唾液成分改变、免疫力下降或胃酸侵蚀，龋病风险显著升高。新指南强调“口腔-内科联合管理”：-糖尿病患者：控制糖化血红蛋白（HbA1c＜7%）以降低唾液葡萄糖浓度，每3个月口腔检查（糖尿病患者龋进展速度是常人的2-3倍）；-干燥综合征患者：使用含氟凝胶（夜间涂抹）+唾液替代物，避免长期使用抗组胺药物（加重口干）；-胃食管反流患者：餐后30分钟内避免刷牙（酸性环境下牙釉质软化，刷牙易磨损），改用含氟漱口水中和酸，必要时内科治疗控制反流。四、技术与理念的创新突破：从“传统操作”到“数字化智能”的跨越新指南充分吸纳了近年口腔医学技术的创新成果，推动龋病防控向精准化、微创化、智能化发展。4.1数字化诊断技术的应用-激光荧光成像（DIAGNOdentPen）：通过检测牙体组织发出的荧光强度（波长655nm），可精准识别早期脱矿（敏感度90%，特异度85%），避免传统探针的“人为误差”；-口内扫描仪（IOS）：实时获取牙体表面三维数据，通过软件分析（如CS3600的龋病检测模块）量化脱矿面积和深度，为早期干预提供客观依据；-微生物检测：通过唾液宏基因组测序，分析变形链球菌、乳酸杆菌等致龋菌的丰度，评估龋活跃性（高风险患者需加强干预）。4.2微创牙科（MID）理念的深化新指南将“微创”作为龋病治疗的核心原则，强调“尽可能保存健康牙体组织”：-去腐技术：推荐使用化学机械去腐（如Carisolv凝胶，通过酶解软化感染牙本质）或激光去腐（Er:YAG激光选择性去除病变组织），减少高速钻针的磨除量；-修复设计：采用“少磨牙”的嵌体/高嵌体修复（与传统全冠相比，可保留50%以上的牙体组织），或使用生物可吸收材料（如壳聚糖膜）暂时封闭早期龋洞，促进再矿化。4.3循证医学支撑的指南更新新指南的制定基于近5年（2020-2024）的237项临床研究、12项系统评价和5项随机对照试验（RCT），尤其纳入了中国人群的特异性数据（如氟化物耐受量、饮食结构特点）。例如，针对我国儿童普遍存在的“含氟牙膏使用不足”问题，指南明确“2岁以上儿童必须使用含氟牙膏”，并建议家长监督以避免误吞（儿童误吞量＜0.5g/次时氟摄入量安全）。五、实施与教育的协同推进：从“医疗行为”到“社会健康”的延伸龋病防控是系统工程，需医患协同、社区参与、政策支持。新指南特别强调“健康素养提升”的重要性，提出“三维教育体系”：-患者教育：通过口腔健康科普（如“龋病四连问”：你每天刷几次牙？用含氟牙膏吗？吃零食后清洁口腔吗？多久看一次牙医？）提高主动预防意识；-基层培训：针对社区医生开展“龋病早期诊断与处理”