《缺血性脑卒中诊断与治疗指南(2025年版)》

《缺血性脑卒中诊断与治疗指南(2025年版)》一、缺血性脑卒中的规范化诊断流程缺血性脑卒中（IschemicStroke,IS）占所有脑卒中的80%~85%，其诊断需遵循“快速识别、精准评估、病因分型”的核心原则，目标是在最短时间内明确责任血管、缺血半暗带状态及潜在病因，为后续治疗决策提供依据。（一）早期识别与院前评估1.快速识别标准：推广“BE-FAST”原则（Balance平衡障碍、Eyes视力障碍、Face面部不对称、Arms手臂无力、Speech言语障碍、Time立即送医），强调“症状突发”为关键特征。院前急救人员需在接触患者5分钟内完成初步评估，记录症状出现时间（OnsetTime）或最后正常时间（LastKnownWell,LKW），后者适用于睡眠中发病或无症状发现者。2.院前转运策略：根据区域卒中中心布局，优先转运至具备静脉溶栓（IVT）和血管内治疗（EVT）能力的“综合卒中中心”；若发病时间≤4.5小时且仅需溶栓，可选择“初级卒中中心”，但需同步启动“溶栓后转诊”预案，确保大血管闭塞（LVO）患者后续EVT衔接。（二）院内多模态评估体系1.临床评估：-病史采集：重点记录LKW、既往病史（如房颤、高血压、糖尿病）、用药史（尤其是抗凝/抗血小板药物）及症状演变过程（是否存在TIA前驱症状）。-神经功能评分：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）量化神经缺损程度（0~42分），NIHSS≥6分提示LVO高风险；改良Rankin量表（mRS）用于基线功能状态评估。-生命体征监测：入院24小时内每15~30分钟监测血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO₂），维持SpO₂≥94%，必要时吸氧或气管插管。2.影像学评估：-急诊CT平扫：发病24小时内首选，需在到达医院20分钟内完成，核心目标是排除脑出血（ICH）及明显早期缺血征象（如大脑中动脉高密度征、岛带征）。-多模式CT/MRI：-CT灌注成像（CTP）可量化脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、平均通过时间（MTT），区分核心梗死区（CBF≤30%正常）与缺血半暗带（MTT延长但CBV正常），指导时间窗外患者的EVT决策（如DWI-PWI不匹配或核心体积≤70ml）。-磁共振弥散加权成像（DWI）对超急性期梗死（发病30分钟内）敏感度>95%，适用于CT阴性但临床高度怀疑者；磁敏感加权成像（SWI）可识别微出血，指导抗栓治疗风险评估。-血管评估：CT血管造影（CTA）或MR血管造影（MRA）需在发病45分钟内完成，明确责任血管（如颈内动脉末端、大脑中动脉M1段闭塞）、狭窄程度及侧支循环（ASITN/SIR侧支分级≥2级提示良好代偿）。DSA为血管评估金标准，主要用于CTA/MRA不确定或需同时行EVT时。3.实验室检查：-基础项目：血常规、凝血功能（PT/INR、APTT、纤维蛋白原）、血糖（快速检测）、电解质、肝肾功能，需在入院30分钟内完成。-特殊项目：高敏肌钙蛋白（排除心源性栓塞）、D-二聚体（升高提示血栓活动）、同型半胱氨酸（Hcy，评估高Hcy血症），根据临床怀疑调整（如怀疑血管炎时查自身抗体）。（三）病因分型（TOAST改良版）1.大动脉粥样硬化型（LAA）：符合以下任一：①责任血管狭窄≥50%（经CTA/MRA/DSA证实）；②非责任血管狭窄≥50%且存在穿支动脉区梗死（提示低灌注/栓塞）；③主动脉弓或颈部血管斑块伴溃疡。2.心源性栓塞型（CE）：明确心脏来源栓子（如房颤、人工心脏瓣膜、近期心肌梗死、左心室血栓、卵圆孔未闭伴右向左分流），且无其他明确病因。3.小动脉闭塞型（SAO）：临床表现为腔隙综合征（如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中），影像学显示梗死灶≤1.5cm，责任血管无≥50%狭窄，无其他病因。4.其他明确病因型（SOE）：如夹层、血管炎、凝血功能障碍（蛋白C/S缺乏、抗磷脂抗体综合征）、血液系统疾病（真性红细胞增多症）等。5.病因未明型（SUE）：经全面评估仍无法确定病因。二、急性期治疗：时间窗内的精准干预（一）静脉溶栓（IVT）1.适应症：-发病时间≤4.5小时（LKW至治疗开始），年龄18~80岁（80岁以上需个体化评估获益风险）；-NIHSS4~25分（轻度卒中[NIHSS≤3]需权衡出血风险，重度[NIHSS>25]需排除大面积梗死）；-无溶栓禁忌（如近3个月内脑出血/脑梗死、未控制高血压[收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg]、血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L、血小板<100×10⁹/L）。2.药物选择与剂量：-重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）为首选，剂量0.9mg/kg（最大90mg），10%静脉推注（1分钟内），剩余90%持续输注60分钟；-替奈普酶（TNK-tPA）作为替代方案，剂量0.25mg/kg（最大25mg），单次静脉推注（5秒内），适用于合并糖尿病或大血管闭塞患者（基于SELECT2研究，TNK-tPA在LVO患者中再通率更高）。3.监测与并发症处理：-溶栓后24小时内持续心电监护，每15分钟测BP（目标收缩压≤180mmHg，舒张压≤105mmHg），若BP>185/110mmHg，予拉贝洛尔（10~20mg静脉注射）或尼卡地平（0.5~2.0μg/kg/min静脉泵入）；-症状性颅内出血（sICH）发生率约2%~3%，一旦怀疑（神经功能恶化伴意识改变），立即停用溶栓药物，急查CT，若确诊sICH，予冷沉淀（10~15单位）或新鲜冰冻血浆（15ml/kg）中和纤溶状态，必要时神经外科干预；-非颅内出血（如消化道、牙龈出血）以局部压迫为主，严重时输注血小板（≤48小时内使用过GPⅡb/Ⅲa抑制剂时）。（二）血管内治疗（EVT）1.适应症：-核心梗死体积≤70ml（CTP或DWI评估），且缺血半暗带体积≥核心体积2倍；-前循环LVO（颈内动脉末端、大脑中动脉M1段或M2段近端），发病时间≤24小时（基于DAWN、DEFUSE3研究，符合影像筛选标准的晚期患者仍可获益）；-后循环LVO（基底动脉闭塞），发病时间≤48小时（BEST研究支持）；-IVT后症状无改善或加重（NIHSS下降<4分），且符合上述标准。2.操作流程：-从入院到股动脉穿刺时间（Door-to-Puncture,D2P）≤90分钟，目标血管再通（mTICI2b/3级）率≥85%；-首选支架取栓器（如Solitaire、Trevo），联合球囊扩张或动脉溶栓（尿激酶25万~50万单位）用于严重狭窄或血栓负荷大的病例；-合并颈内动脉重度狭窄（≥70%）时，可同期行支架置入（需评估斑块稳定性，避免栓子脱落）。3.术后管理：-24小时内维持收缩压100~140mmHg（低灌注风险者可稍高），避免过度降压导致再梗死；-抗血小板治疗：未溶栓者术后24小时予阿司匹林（300mg）+氯吡格雷（75mg）双抗，持续3个月；溶栓者延迟至24小时后（CT无出血）启动；-常规复查CT（术后24小时），监测出血及梗死进展。（三）抗血小板与抗凝治疗1.抗血小板：-未接受IVT/EVT者，发病24小时内启动阿司匹林（100~300mg/d），不能耐受者换用氯吡格雷（75mg/d）；-轻型卒中（NIHSS≤3）或高危TIA（ABCD2评分≥4），推荐双抗（阿司匹林+氯吡格雷）21天（CHANCE-2研究证实可降低90天复发风险），后单药维持；-合并糖尿病或高Hcy血症者，加用西洛他唑（100mgbid）强化抗血小板。2.抗凝：-心源性栓塞（如非瓣膜性房颤）：无sICH者，IVT后48~72小时启动新型口服抗凝药（NOACs，如达比加群110mgbid、利伐沙班15mgqd），优于华法林（INR目标2.0~3.0）；-急性心梗合并附壁血栓：低分子肝素（LMWH）桥接华法林（INR2.0~2.5）；-夹层动脉瘤：抗凝（LMWH或NOACs）维持3~6个月，复查血管造影稳定后改为抗血小板。（四）血压与血糖管理1.血压：-未溶栓者：发病24小时内谨慎降压（收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg时），目标下降≤15%（如从200mmHg降至170mmHg），避免脑灌注不足；-溶栓后：24小时内收缩压≤180mmHg，舒张压≤105mmHg；-长期管理：发病3天后启动降压，目标<140/90mmHg（糖尿病或慢性肾病患者<130/80mmHg），优选ACEI/ARB（如依那普利、厄贝沙坦）减少卒中复发。2.血糖：-高血糖（>10mmol/L）：胰岛素静脉输注（0.05~0.1U/kg/h），目标6~10mmol/L，避免低血糖（<3.9mmol/L，予50%葡萄糖20~40ml静推）；-低血糖（<3.9mmol/L）：立即纠正，避免加重脑损伤。（五）并发症防治1.脑水肿与颅内高压：-大面积梗死（梗死体积>1/3大脑半球）：抬高床头30°，甘露醇（0.25~0.5g/kg，q6~8h）或高渗盐水（3%NaCl100mlq12h），监测血渗透压（≤320mOsm/L）；-脑疝风险（意识障碍加重、瞳孔不等大）：急诊去骨瓣减压术（发病48小时内，可降低死亡率）。2.癫痫：-早发性癫痫（发病7天内）：单次发作无需长期用药；反复发作（≥2次）或癫痫持续状态，予左乙拉西坦（1000mgbid）或丙戊酸钠（500mgbid），避免苯妥英钠（影响血小板功能）；-晚发性癫痫（>7天）：按癫痫规范治疗。3.感染：-肺炎：床头抬高、早期活动、避免误吸（吞咽功能障碍者鼻饲），怀疑感染时留取痰培养，经验性使用头孢曲松（2gqd）；-尿路感染：尽量避免导尿，必要时短期留置（≤3天），感染时根据尿培养调整抗生素。三、亚急性期与恢复期管理：神经功能重建与长期预后改善（一）早期康复介入1.时机：生命体征平稳、神经功能无恶化后24~48小时启动，昏迷患者予被动关节活动（每日2次，每次30分钟）；2.内容：-运动功能：良肢位摆放（避免肩手综合征）、渐进式抗阻训练（从0级肌力的电刺激到3级以上的负重训练）；-语言/吞咽：经颅磁刺激（TMS）改善失语，吞咽造影（VFSS）指导进食姿势（如低头吞咽）；-认知：计算机辅助认知训练（如记忆、执行功能训练），合并抑郁者予舍曲林（50mgqd）。（二）神经保护与修复1.药物：丁苯酞（0.2gtid，21天）可改善侧支循环（基于中国多中心研究）；依达拉奉右莰醇（200mlqd，14天）降低90天致残率（AIS研究证实）；2.细胞治疗：脐带间充质干细胞（UC-MSCs）移植（Ⅰ/Ⅱ期临床试验阶段），适用于病程3~6个月、mRS3~4分患者，需严格筛选排除肿瘤及感染。四、二级预防：个体化策略降低复发风险（一）危险因素控制1.高血压：目标<140/90mmHg（糖尿病/CKD<130/80mmHg），优先长效制剂（如氨氯地平5mgqd）；2.糖尿病：HbA1c<7.0%（老年或预期寿命短者<7.5%），避免低血糖；3.血脂异常：LDL-C降低≥50%或<1.8mmol/L（极高危），首选高强度他汀（如瑞舒伐他汀20mgqn），联合依折麦布（10mgqd）治疗未达标者；4.高Hcy血症：叶酸（0.8mg/d）+维生素B6（10mg/d）+维生素B12（0.5mg/d），目标Hcy<15μmol/L。（二）心源性卒中管理1.非瓣膜性房颤（NVAF）：CHA₂DS₂-VASc评分≥2分者，优先NOACs（如阿哌沙班5mgbid），出血风险（HAS-BLED≥3分）可考虑左心耳封堵（LAAO）；2.卵圆孔未闭（PFO）：合并隐源性卒中且存在右向左分流（TCD发泡试验≥Ⅱ级），推荐介入封堵（RESPECT研究证实降低复发）。（三）颈动脉粥样硬化1.狭窄≥70%：症状性患者首选颈动脉内膜剥脱术（CEA）或支架置入（CAS），围手术期双抗（阿司匹林+氯吡格雷）；2.狭窄50%~69%：强化药物治疗（他汀+抗血小板），每6个月复查超声。（四）生活方式干预1.饮食：地中海饮食（每日≥400g蔬菜/水