《成人腹泻基层诊疗指南(2025版)》

《成人腹泻基层诊疗指南(2025版)》一、成人腹泻流行病学特征与基层诊疗定位成人腹泻在基层医疗机构中占消化科门诊量的12%-18%，以急性腹泻（病程＜2周）为主（约75%），慢性腹泻（病程≥4周）多为反复就诊的管理型病例。基层诊疗需重点关注：①感染性腹泻的快速识别与规范处置（占急性腹泻的60%-80%）；②非感染性腹泻的鉴别与转诊；③脱水等并发症的早期干预；④避免过度检查与抗生素滥用。感染性腹泻病原体分布：社区获得性急性腹泻中，病毒（诺如病毒占40%-50%、轮状病毒占10%-15%）为最常见病原体，其次为细菌（产肠毒素大肠埃希菌20%-30%、沙门菌属10%-15%、志贺菌属5%-8%），寄生虫（贾第鞭毛虫、隐孢子虫）占比＜5%（农村地区略高）。医院内腹泻需警惕艰难梭菌感染（占住院患者腹泻的15%-20%）。非感染性腹泻常见病因：药物相关性（如抗生素、质子泵抑制剂、化疗药）占慢性腹泻的15%-20%；肠易激综合征（IBS-D型）占慢性腹泻的30%-40%；炎症性肠病（IBD）、乳糜泻等器质性疾病占10%-15%；内分泌代谢性疾病（如甲状腺功能亢进、糖尿病肠病）约占5%-8%。二、基层诊断核心流程基层诊断需遵循“症状-体征-辅助检查-分层管理”路径，重点解决“是否需紧急干预”“是否为感染性”“是否需转诊”三大问题。（一）病史采集要点（关键信息决定诊疗方向）1.病程与起病形式：急性腹泻（＜2周）多为感染或药物/食物因素；慢性腹泻需警惕IBD、IBS、肿瘤等。2.粪便性状：水样便（病毒/产肠毒素细菌）、黏液脓血便（侵袭性细菌如志贺菌、弯曲菌）、脂肪泻（油腻恶臭，提示胰胆疾病或乳糜泻）、白陶土样便（胆道梗阻）。3.伴随症状：发热（感染性可能大）、腹痛（定位：右下腹-小肠，左下腹-结肠）、里急后重（直肠刺激，如细菌性痢疾）、体重下降（器质性疾病预警）。4.暴露史：近期聚餐/旅行史（群体发病警惕诺如病毒或食物中毒）、抗生素使用史（警惕艰难梭菌）、乳制品摄入史（乳糖不耐受）。5.基础疾病：糖尿病（自主神经病变）、HIV（机会性感染）、自身免疫病（IBD风险）。（二）体格检查重点（快速评估病情危重程度）1.脱水评估：轻-中度脱水（口渴、尿量减少、皮肤弹性稍差、黏膜干燥）；重度脱水（意识模糊、低血压、少尿/无尿、皮肤弹性显著下降）。2.腹部体征：全腹轻压痛（病毒性肠炎）、左下腹压痛（细菌性痢疾）、右下腹压痛（耶尔森菌或克罗恩病）；肠鸣音亢进（感染性）或减弱（麻痹性肠梗阻）。3.警示体征：腹膜刺激征（需排除急腹症）、腹部包块（肿瘤可能）、肛周病变（肛瘘提示IBD）。（三）基层可用辅助检查1.粪便常规+隐血：白细胞＞5个/HP提示侵袭性细菌感染；红细胞+白细胞提示痢疾或IBD；隐血阳性需警惕肿瘤或缺血性肠病。2.粪便抗原检测（基层可开展）：诺如病毒/轮状病毒抗原（快速筛检）、艰难梭菌毒素A/B（近期使用抗生素者）。3.血常规+CRP：白细胞升高伴中性粒细胞比例增加（细菌感染可能）；CRP＞100mg/L提示重症感染或IBD活动期。4.电解质+肾功能：低钠、低钾（常见于严重腹泻）；血肌酐升高提示肾前性损伤（脱水）。转诊指征：①重度脱水或休克；②持续血便（＞48小时）；③发热＞39℃且持续＞48小时；④腹痛进行性加重或出现腹膜炎体征；⑤体重1个月内下降＞5%；⑥慢性腹泻经2周常规治疗无缓解。三、基层治疗原则与具体方案治疗核心为“补液防脱水、对因控症状、分层抗感染、管理并发症”，需避免盲目使用止泻药或广谱抗生素。（一）补液治疗（所有腹泻患者的基础治疗）1.口服补液盐（ORSⅢ）：轻-中度脱水首选，配方为葡萄糖75mmol/L、氯化钠60mmol/L、氯化钾20mmol/L、枸橼酸钠10mmol/L（市售成品按说明书配制）。补液量=累积丢失量+继续丢失量：-成人初始4-6小时内补充50-75ml/kg（约3-4L），之后每排1次稀便补充500ml。-无脱水者预防性补液（每日1-2L），维持尿量＞0.5ml/kg/h（成人约30ml/h）。2.静脉补液：适用于重度脱水（意识障碍、收缩压＜90mmHg）或无法口服者。首选0.9%氯化钠+5%葡萄糖（1:1），每小时输注500-1000ml至血流动力学稳定，后调整为维持量（100-150ml/h），同时监测电解质（尤其血钾）。（二）症状控制（需严格掌握适应症）1.止泻药：-洛哌丁胺：适用于非感染性或无中毒症状的感染性腹泻（无发热、无脓血便），成人首剂4mg，后每腹泻1次2mg（日最大量16mg）。禁忌：感染性腹泻伴高热/脓血便（可能抑制肠蠕动，延长毒素滞留）、伪膜性肠炎。-蒙脱石散：吸附性止泻剂，可用于所有类型腹泻（包括感染性），成人3g/次，3次/日，需与其他药物间隔1-2小时服用。2.解痉止痛药：山莨菪碱（10mg/次，3次/日）或匹维溴铵（50mg/次，3次/日）用于痉挛性腹痛，避免用于肠梗阻或中毒性巨结肠。（三）抗感染治疗（仅用于明确细菌感染或中重症病例）1.经验性抗感染指征：-中重度感染性腹泻（发热＞38.5℃、粪便白细胞≥10个/HP、黏液脓血便）；-高危人群（老年人、免疫抑制、合并基础病）；-旅行相关腹泻（如东南亚地区产肠毒素大肠埃希菌感染）。2.药物选择：-非痢疾杆菌感染：首选左氧氟沙星（500mg/日，3-5天）或阿奇霉素（500mg/日，3天）；-细菌性痢疾（志贺菌）：首选环丙沙星（500mgbid，3天）或头孢克肟（400mg/日，3天）；-艰难梭菌感染：停用相关抗生素，首选万古霉素（125mgqid，10天）或非达霉素（200mgbid，10天）。注意：病毒性腹泻（如诺如、轮状）无需抗生素；轻度细菌感染（无发热、无全身症状）建议观察，避免滥用。（四）非感染性腹泻的针对性处理1.药物相关性腹泻：停用可疑药物（如抗生素、NSAIDs）；若需继续使用（如化疗药），可加用益生菌（布拉氏酵母菌500mgbid）或调整剂量。2.IBS-D型：-饮食调整：低FODMAP饮食（限制短链碳水化合物）；-药物：利福昔明（400mgtid×14天）调节肠道菌群，洛哌丁胺控制腹泻（按需使用），焦虑者可加用低剂量抗抑郁药（如黛力新1片/日）。3.乳糖不耐受：避免乳制品，或服用乳糖酶（随餐服用）。4.炎症性肠病（IBD）：初诊患者需转诊，基层可予美沙拉嗪（2-4g/日）维持缓解，监测便血、腹痛变化。四、基层预防与健康管理1.感染性腹泻预防：-卫生教育：强调手卫生（用肥皂流动水洗手，尤其饭前便后）、食物安全（避免生食、生熟分开、彻底加热）、饮用水消毒（煮沸或使用含氯消毒剂）；-疫苗接种：轮状病毒疫苗（推荐免疫功能低下者、老年人接种）；伤寒疫苗（高流行区旅行者）。2.慢性腹泻管理：-建立随访档案，记录腹泻频率、粪便性状、体重变化；-每3-6个月复查粪便常规+隐血、血常规（监测贫血）；-指导患者记录饮食日记（识别食物诱因）。五、特殊人群注意事项1.老年人：更易出现脱水和电解质紊乱，需密切监测尿量、血压；避免使用强效止泻药（如洛哌丁胺）以防肠梗阻。2.孕妇：禁用喹诺酮类、四环素类抗生素，首选头孢类或阿奇霉素；补液以口服为主，避免静脉大量输注含钠液（防水肿）。3.免疫抑制患者（如HIV、肿瘤化疗）：腹泻可能为机会性感染（隐孢子虫、巨细胞病毒）或药物副作用，需尽早完善粪便病原学检测（包括PCR），必要时转诊。附：基层诊疗流程图症状评估（病程、粪便性状、