《成人胰腺炎基层诊疗指南(2025版)》

《成人胰腺炎基层诊疗指南(2025版)》一、成人胰腺炎概念与分类胰腺炎是胰腺组织的炎症性疾病，按病程分为急性胰腺炎（AcutePancreatitis,AP）和慢性胰腺炎（ChronicPancreatitis,CP）。基层诊疗需重点关注两类疾病的早期识别、严重程度评估及规范化处置，以降低并发症风险和改善预后。二、急性胰腺炎（AP）基层诊疗要点（一）诊断标准AP诊断需满足以下3项中的2项：1.典型临床表现：突发持续性上腹痛（常向背部放射），伴恶心、呕吐，部分患者可出现发热；2.血清淀粉酶或脂肪酶活性：≥正常值上限3倍（脂肪酶特异性更高，持续时间更长，推荐首选）；3.影像学证据：超声、CT或MRI显示胰腺肿大、渗出或坏死（基层以超声为初筛工具，需注意肠胀气可能影响结果）。注：基层需与消化性溃疡穿孔、胆绞痛、急性心肌梗死等急腹症鉴别。若血淀粉酶升高但不足3倍，需结合影像学或动态观察酶学变化。（二）严重程度分层与评估AP分为3型，基层需快速判断以指导处置：-间质水肿型（MAP）：无器官衰竭及局部/全身并发症，占60%-80%，预后良好；-中度重症（MSAP）：伴短暂器官衰竭（≤48小时）或局部并发症（如胰周渗出、假性囊肿）；-重症（SAP）：持续器官衰竭（>48小时），伴感染性坏死、腹腔间隔室综合征等，死亡率高达30%。基层评估工具：-临床指标：意识状态（烦躁/嗜睡提示低灌注）、尿量（<0.5ml/kg/h提示肾灌注不足）、呼吸频率（>22次/分警惕ARDS）、收缩压（<90mmHg提示休克）；-实验室指标：C反应蛋白（CRP>150mg/L提示重症）、乳酸（>2mmol/L提示组织缺氧）、血钙（<2mmol/L与坏死程度相关）；-简化评分：改良早期预警评分（MEWS）≥3分、BedsideIndexforSeverityinAcutePancreatitis（BISAP）≥3分（包括意识障碍、血尿素氮>30mg/dl、血白细胞>15×10⁹/L、年龄>60岁、胸腔积液）提示重症风险。（三）初始处置与治疗1.生命支持与液体复苏-目标：维持组织灌注，预防器官衰竭。-时机：确诊后立即开始，前6小时为“黄金窗口”。-方案：首选乳酸林格液（平衡电解质，减少高氯性酸中毒风险），初始30ml/kg静滴（约2000-3000ml/70kg成人），之后根据血流动力学调整。-监测：每小时记录尿量（目标>0.5ml/kg/h）、心率（<100次/分）、血压（收缩压≥90mmHg）、乳酸（<2mmol/L）；若经初始补液仍低灌注，需考虑中心静脉压监测（基层可转诊）。2.镇痛与止吐-镇痛：首选哌替啶（50-100mg肌注），避免吗啡（可能诱发Oddi括约肌痉挛）；疼痛剧烈者可联用非甾体抗炎药（如双氯芬酸钠栓肛塞），注意胃肠道出血风险。-止吐：甲氧氯普胺（10mg肌注）或昂丹司琼（4-8mg静注），改善呕吐以减少胰液分泌。3.禁食与营养支持-禁食指征：中重度腹痛、呕吐频繁时短期禁食（<48小时）；轻症患者可早期经口进食（清流质→低脂半流质）。-肠内营养：MSAP/SAP患者需在48-72小时内启动，首选鼻胃管（基层易操作），目标热量20-25kcal/kg/d；若胃潴留（胃残余量>200ml/2h），可更换鼻空肠管。-肠外营养：仅用于肠内营养无法实施或不足时（如严重肠梗阻），避免过度补充葡萄糖（可能加重高血糖）。4.病因干预-胆源性AP：占我国AP的50%-70%，需查腹部超声（胆囊结石、胆管扩张）及肝功能（胆红素、ALP升高提示梗阻）。若合并胆管炎（发热、黄疸、腹痛）或影像学提示胆总管结石，需在72小时内转诊行ERCP取石；无梗阻者，建议急性炎症控制后（2-4周）行胆囊切除术（降低复发风险）。-高甘油三酯血症（HTG）性AP：血清甘油三酯（TG）>11.3mmol/L（2000mg/dl）为明确诱因，需立即处理：①胰岛素（小剂量静滴，目标血糖8-10mmol/L）促进TG分解；②非诺贝特（200mg/d口服）降低TG；③避免输注脂肪乳；④严重者（TG>22.6mmol/L）需转诊行血液净化。-酒精性AP：需严格戒酒（包括含酒精饮料），并评估戒断症状（如震颤、谵妄），必要时予地西泮（2.5-5mg口服）。5.并发症处理-腹腔间隔室综合征（ACS）：表现为腹胀进行性加重、气道压升高（>30cmH₂O）、少尿，腹内压（经膀胱测压）>20mmHg。基层需立即胃肠减压、限制液体入量，紧急转诊。-胰腺坏死感染：多发生于起病2-4周，表现为持续发热（>38.5℃）、白细胞升高、C反应蛋白持续不降，需经验性使用抗生素（如美罗培南1gq8h），并转诊行CT引导下穿刺确诊。三、慢性胰腺炎（CP）基层诊疗要点（一）诊断线索CP以胰腺组织纤维化、功能丧失为特征，基层需关注以下表现：-症状：反复上腹痛（餐后加重，可放射至背部）、脂肪泻（粪便恶臭、漂浮）、体重下降、糖尿病（后期表现）；-病史：长期饮酒史（>50g/d×5年）、胆胰管结石或手术史、高钙血症（如甲状旁腺功能亢进）；-辅助检查：超声/CT显示胰腺钙化、胰管扩张或结石；粪便弹性蛋白酶-1（FE-1）<200μg/g提示外分泌功能不全（基层可送检）。（二）核心治疗1.疼痛管理-阶梯用药：①非阿片类（对乙酰氨基酚、NSAIDs）；②弱阿片类（曲马多50-100mgq6h）；③强阿片类（吗啡缓释片，注意便秘副作用）；④神经调节（加巴喷丁300mgtid，用于神经性疼痛）。-生活方式干预：低脂饮食（脂肪<30g/d）、少量多餐（每日6-8餐），避免饮酒及咖啡因。2.外分泌功能不全（EPI）替代治疗-胰酶制剂：选择含高活性脂酶（≥25,000单位/胶囊）的肠溶制剂（如胰酶肠溶胶囊），餐中服用（与食物混合），剂量根据脂肪泻程度调整（目标粪便脂肪<7g/d）。-辅助治疗：胃酸抑制剂（如奥美拉唑20mgbid）可减少胃酸对胰酶的破坏，提高疗效。3.内分泌功能不全（糖尿病）管理-CP相关性糖尿病（CP-DM）以胰岛素缺乏为主，易发生低血糖（因胰高血糖素分泌减少）。-首选方案：基础胰岛素（甘精胰岛素10-20Uqn）联合餐时胰岛素（门冬胰岛素），避免磺脲类药物（可能加重胰腺负担）。4.病因控制-严格戒酒（酒精是CP最主要诱因，戒酒后可延缓疾病进展）；-治疗胆道疾病（如胆囊结石、胆管狭窄）；-控制高钙血症（如甲状旁腺腺瘤需手术切除）；-高脂血症者予他汀或贝特类药物（目标TG<1.7mmol/L）。四、基层转诊指征与随访原则（一）需紧急转诊的情况1.AP患者：①符合SAP标准（持续器官衰竭）；②出现感染性坏死、ACS；③胆源性AP合并胆管炎或梗阻（需72小时内ERCP）；④经液体复苏后仍休克（收缩压<90mmHg）。2.CP患者：①腹痛无法控制（影响生活质量）；②怀疑胰腺肿瘤（CA19-9升高、影像学占位）；③合并消化道出血（呕血/黑便）。（二）随访管理-AP患者：出院后1个月复查腹部超声（评估胰腺形态）、血脂（HTG者）、肝功能（胆源性者）；3个月内避免高脂饮食及饮酒；复发≥2次需完善MRCP（排除胰胆管畸形）。-CP患者：每3-6个月监测FE-1（调整胰酶剂量）、血糖（筛查CP-DM）；每年复查CT（观察钙化