《成人肾病综合征基层诊疗指南(2025版)》

《成人肾病综合征基层诊疗指南(2025版)》一、核心定义与流行病学特征成人肾病综合征（NephroticSyndrome,NS）是由多种病因引起的肾小球疾病临床症候群，以大量蛋白尿（尿蛋白定量＞3.5g/24h）、低白蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）为核心特征，常伴水肿、高脂血症及不同程度的肾功能损害。我国成人NS年发病率约为10-15/10万，以原发性肾小球疾病（如微小病变型肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化等）为主，占比约60%-70%；继发性因素（糖尿病肾病、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎等）占20%-30%，需重点筛查。基层诊疗中需注意，NS并非独立疾病，而是病理生理状态的综合表现，明确病因是制定个体化治疗方案的关键。二、基层诊断流程与关键指标（一）临床症状与体征识别基层医生接诊时需重点关注以下表现：1.水肿：多为凹陷性，初始以眼睑、颜面部为主，随病情进展可波及双下肢、腰骶部，严重者出现腹腔积液、胸腔积液；部分患者因大量蛋白尿导致血容量不足，水肿可不典型（尤其合并糖尿病或动脉硬化者）。2.尿异常：泡沫尿（持续不消散）为最常见主诉，需追问尿量变化（是否伴少尿）及血尿情况（肉眼血尿提示可能合并肾炎或继发性因素）。3.全身症状：乏力（与低白蛋白血症、贫血相关）、食欲减退（胃肠道水肿所致），部分患者因高脂血症出现黄色瘤（眼睑、肌腱部位）。（二）实验室检查规范基层需优先完成以下基础检查，为诊断及鉴别提供依据：1.尿液检查：-尿常规：尿蛋白定性（+++~++++），尿沉渣镜检可见管型（尤其脂肪管型）、红细胞（＞3个/HP需警惕肾炎或继发性因素）。-24小时尿蛋白定量：为诊断金标准，需规范留取（容器加防腐剂，避免月经、感染等干扰），基层可指导患者“早7点排空膀胱→至次日早7点所有尿液收集→测量总量并混匀后取100ml送检”。-尿蛋白/肌酐比值（UPCR）：急诊或无法留取24小时尿时可替代，＞3.5g/g（或＞3.0g/mmol）提示大量蛋白尿。2.血液检查：-血浆白蛋白：＜30g/L为诊断必备条件（需排除肝脏疾病导致的低白蛋白血症）。-血脂：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）升高，高密度脂蛋白（HDL-C）可降低或正常。-肾功能：血肌酐（Scr）、估算肾小球滤过率（eGFR）评估肾功能损害程度；血尿素氮（BUN）升高需鉴别肾前性（血容量不足）或肾性因素。-继发性因素筛查：空腹血糖（糖尿病肾病）、乙肝/丙肝病毒标志物（病毒相关性肾炎）、抗核抗体（ANA）/抗双链DNA抗体（dsDNA）（狼疮性肾炎）、血清蛋白电泳（多发性骨髓瘤）等，基层需根据患者年龄、病史选择（如青年女性重点查自身抗体，中老年男性查肿瘤标志物）。3.影像学检查：-肾脏超声：评估肾脏大小、皮质厚度（慢性病变可见肾脏缩小、皮质回声增强），排除肾积水、多囊肾等结构性疾病；腹水患者需行腹部超声明确积液量。（三）诊断标准与分层基层可按“临床诊断→病因筛查→必要时转诊肾穿刺”路径推进：-临床诊断：满足大量蛋白尿（＞3.5g/24h）+低白蛋白血症（＜30g/L），伴或不伴水肿、高脂血症。-病因分层：-原发性NS：无明确继发因素（如糖尿病、自身免疫病、感染等），多见于青中年（微小病变型肾病好发于儿童及青少年，膜性肾病多见于40岁以上）。-继发性NS：存在基础疾病或筛查阳性（如糖尿病病史+糖尿病视网膜病变提示糖尿病肾病；ANA阳性+多系统受累提示狼疮性肾炎）。三、基层治疗原则与核心干预（一）基础治疗1.饮食管理：-蛋白质摄入：0.8-1.0g/(kg·d)优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉），避免高蛋白饮食（加重肾小球高滤过）；低白蛋白血症严重者（＜25g/L）可短期补充白蛋白（需结合利尿，避免单纯输注导致血容量超负荷）。-钠盐控制：水肿明显时＜3g/d（相当于酱油15ml或盐6g），避免腌制食品；无水肿或水肿消退后可放宽至5g/d。-脂肪限制：低脂饮食（TG＞5.7mmol/L时需严格限制），增加不饱和脂肪酸（如深海鱼、坚果），减少动物内脏、油炸食品。2.休息与活动：-水肿严重或伴胸腔积液、呼吸困难时需卧床休息（抬高下肢促进静脉回流）；水肿消退后可逐步增加活动（如散步），避免长期卧床（减少深静脉血栓风险）。（二）对症治疗1.利尿消肿：-首选襻利尿剂（如呋塞米20-40mg/d，口服或静脉），联合保钾利尿剂（螺内酯20-40mg/d）预防低钾血症；重度水肿可短期（3-5天）使用托拉塞米（作用强于呋塞米）。-注意事项：避免过度利尿（体重下降＜1kg/d），监测血电解质（尤其血钾、血钠）及肾功能（过度利尿可能诱发肾前性急性肾损伤）；低白蛋白血症明显者（＜20g/L）可先输注白蛋白（10-20g）后利尿（需评估心功能，避免急性左心衰）。2.降脂治疗：-以降低LDL-C为目标（目标值＜2.6mmol/L），首选他汀类药物（如阿托伐他汀10-20mg/d、瑞舒伐他汀5-10mg/d），需监测肝功能（ALT＞3倍正常上限时停药）及肌酸激酶（CK＞5倍正常上限时停药）。-TG显著升高（＞5.7mmol/L）时加用贝特类药物（如非诺贝特200mg/d），注意与他汀类联用增加肌病风险，建议间隔2小时服用。3.抗凝与抗血小板：-高凝状态评估：血浆白蛋白＜25g/L、既往血栓史、长期卧床为高危因素；D-二聚体升高（＞1.0μg/ml）提示血栓风险。-预防：高危患者予低分子肝素（如依诺肝素4000IU/d皮下注射）或口服抗凝药（利伐沙班10mg/d），疗程至血浆白蛋白＞25g/L或水肿明显消退。-治疗：确诊血栓（如肾静脉血栓、下肢深静脉血栓）需立即抗凝（低分子肝素过渡至华法林，INR目标2.0-3.0），必要时转诊上级医院行溶栓治疗。（三）免疫抑制治疗（需严格评估后实施或转诊）基层需明确：免疫抑制剂（激素、细胞毒药物等）的使用需结合病理类型，无肾穿刺结果时需谨慎，建议转诊前仅予基础治疗或短期小剂量激素（如泼尼松0.5mg/kg/d）。1.糖皮质激素（首选药物）：-适用人群：原发性NS（尤其微小病变型肾病、轻度系膜增生性肾小球肾炎），无激素禁忌（如严重感染、活动性消化道溃疡）。-用法：起始剂量1mg/(kg·d)（最大不超过60mg/d），晨起顿服，持续8-12周（尿蛋白转阴后再巩固2周）；随后每2-4周减5-10mg，至20mg/d时减慢减量速度（每4周减2.5-5mg），维持量5-10mg/d（总疗程6-12个月）。-注意事项：监测血压、血糖（激素可能诱发糖尿病或高血压），补充钙剂（碳酸钙1.0g/d）及维生素D（骨化三醇0.25μg/d）预防骨质疏松；感染急性期（如肺炎、尿路感染）需先控制感染再用激素。2.免疫抑制剂联合治疗：-激素抵抗/依赖患者（8周后尿蛋白未转阴或减药后复发）：推荐联合环磷酰胺（CTX），剂量2mg/(kg·d)口服（总剂量6-8g）或静脉冲击（0.75g/m²体表面积，每4周1次），需监测血常规（白细胞＞3×10⁹/L）及肝功能；-膜性肾病（MN）：尿蛋白＞8g/d或eGFR下降者，可选用他克莫司（0.05-0.1mg/(kg·d)，分2次口服，血药浓度维持5-10ng/ml）联合小剂量激素（泼尼松0.3-0.5mg/kg/d），疗程6-12个月；-基层使用免疫抑制剂前需与上级医院沟通，监测药物不良反应（如CTX的骨髓抑制、他克莫司的肾毒性）。四、并发症识别与处理（一）感染（最常见并发症，占NS患者死亡原因的20%-30%）-高危因素：低白蛋白血症（IgG合成减少）、激素/免疫抑制剂使用、水肿导致局部循环障碍。-常见类型：呼吸道感染（肺炎）、尿路感染（肾盂肾炎）、自发性腹膜炎（腹水患者）。-基层处理：出现发热、咳嗽、尿频尿急或腹痛时，立即查血常规、C反应蛋白（CRP）及感染部位病原学（如痰培养、尿培养）；避免盲目使用激素（感染未控制时加重感染）；轻中度感染予广谱抗生素（如头孢呋辛、左氧氟沙星），重症感染（如败血症）需转诊。（二）急性肾损伤（AKI）-常见原因：肾前性（过度利尿、呕吐腹泻导致血容量不足）、肾性（肾间质水肿、药物肾毒性）、肾后性（双侧肾静脉血栓）。-基层识别：尿量减少（＜400ml/d）、Scr较基线升高≥50%；需立即停用肾毒性药物（如非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素），补充血容量（生理盐水或胶体），怀疑肾静脉血栓时转诊行CT静脉成像（CTV）。（三）蛋白质与脂肪代谢紊乱-蛋白质代谢：长期大量蛋白尿可导致营养不良、维生素D缺乏（结合蛋白丢失），需监测血清前白蛋白、25-羟维生素D，必要时补充活性维生素D（骨化三醇0.25-0.5μg/d）。-脂肪代谢：除降脂治疗外，需定期复查血脂（每3个月1次），避免动脉粥样硬化进展（增加心血管事件风险）。五、基层随访与转诊指征（一）随访管理-频率：治疗初期（3个月内）每2-4周随访1次，稳定后每1-3个月随访1次。-监测指标：-尿液：尿蛋白定性（试纸法）、24小时尿蛋白定量（每1-2个月1次）；-血液：血浆白蛋白、Scr、eGFR、电解质（血钾、血钠）、血脂、血糖（激素使用者）；-其他：血压（目标＜130/80mmHg，尿蛋白＞1g/d时＜125/75mmHg）、体重（评估水肿消退）。（二）转诊指征（需24小时内联系上级医院）1.病因不明（继发性因素筛查阳性但无法明确，如ANA阳性但无多系统受累）；2.激素治疗8周后尿蛋白未转阴（激素抵抗）或减药后复发（激素依赖）；3.合并严重并发症（如急性肾损伤、肺栓塞、难以控制的感染）；4.肾功能进行性恶化（eGFR3个月内下降＞30%）；5.疑似遗传性肾病（家族中有NS或肾衰竭病史）。六、患者教育要点-用药依从性：强调激素需规律服用，不可自行减药或停药（突然停药