《成人痴呆基层诊疗指南(2025版)》

《成人痴呆基层诊疗指南(2025版)》一、成人痴呆基层诊疗核心原则成人痴呆是一组以进行性认知功能损害为核心表现的临床综合征，包括阿尔茨海默病（AD）、血管性痴呆（VaD）、路易体痴呆（DLB）等主要类型。基层医疗机构作为痴呆防治的“第一道防线”，其诊疗目标是早期识别可疑病例、排除可逆性病因、规范基础管理、及时转诊至专科，同时为患者及家属提供全程支持。本指南基于基层医疗资源特点，聚焦可操作性，强调“识别-评估-干预-转诊-随访”全流程管理。二、基层痴呆识别关键环节（一）预警症状筛查基层医生需对就诊的≥60岁人群（尤其是合并高血压、糖尿病、脑卒中、抑郁病史或有痴呆家族史者）常规进行认知功能初筛。重点关注以下6类预警症状：1.记忆障碍：近期记忆减退（如忘记刚吃的饭、重复问同一问题），但远期记忆保留；2.执行功能下降：难以完成熟悉的日常事务（如做饭时忘记步骤、购物算错账）；3.视空间能力异常：在熟悉环境中迷路（如回家走错单元）、穿衣困难（把鞋穿反）；4.语言障碍：找词困难（说话卡顿、用“那个”代替具体物品）、理解能力下降；5.精神行为异常：淡漠（对以往爱好失去兴趣）、易激惹（因小事发脾气）、睡眠紊乱；6.人格改变：变得自私、多疑（怀疑家人偷钱）或过度外向（无节制购物）。（二）简易筛查工具应用基层推荐使用简易精神状态检查量表（MMSE）或蒙特利尔认知评估量表（MoCA）进行量化评估（需结合受教育程度调整阈值）。-MMSE：总分30分，文盲≤17分、小学≤20分、中学及以上≤24分提示认知损害；-MoCA（北京版）：总分30分，受教育年限≤12年者加1分，≥26分为正常，<26分提示可疑；-快速筛查可选画钟试验（CDT）：要求患者在10分钟内画出表盘并标出8:20，正常为图形闭合、数字位置正确、指针指向准确，异常提示视空间或执行功能障碍。三、基层评估流程与内容对初筛阳性者（MMSE/MoCA异常或存在2项及以上预警症状），需进行系统评估以明确病因、排除可逆性因素。（一）病史采集要点1.起病与进展：隐匿起病（AD常见）、急性/亚急性起病（VaD、DLB或感染/代谢性疾病）、快速进展（6个月内加重，需警惕肿瘤或朊病毒病）；2.伴随症状：有无震颤、步态不稳（DLB或帕金森病痴呆）、幻觉（DLB）、头痛呕吐（颅内压增高）；3.危险因素：高血压（收缩压≥140mmHg或病史≥10年）、糖尿病（HbA1c≥7.0%）、房颤（增加栓塞风险）、吸烟（≥20包年）、低教育水平（<6年）；4.用药史：是否长期使用抗胆碱能药物（如扑尔敏、苯海索）、镇静催眠药（如地西泮）；5.家族史：一级亲属是否有早发性痴呆（<65岁）；6.日常能力：使用日常生活能力量表（ADL）评估（总分20分，>16分提示重度依赖），明确对家庭照护的需求。（二）体格检查与辅助检查基层需完成以下基础检查以排除可逆性病因（约15%的痴呆由可逆因素引起）：-基础体格检查：重点关注血压（双侧对比）、心率（房颤体征）、颈动脉杂音（提示动脉狭窄）；神经系统检查需注意肌张力（齿轮样增高见于PD）、步态（小碎步提示血管性或正常颅压脑积水）、腱反射（亢进提示锥体束损害）；-实验室检查：血常规（贫血）、空腹血糖（糖尿病）、肝肾功能（药物代谢评估）、甲状腺功能（TSH异常提示甲减/甲亢）、维生素B12/叶酸（缺乏可致认知障碍）、快速血浆反应素试验（RPR，排除神经梅毒）；-影像学检查：基层如有条件应行头颅CT（优先）或MRI，重点观察脑萎缩（颞叶/海马萎缩提示AD）、多发梗死灶（VaD）、硬膜下血肿（慢性出血）、脑室扩大（正常颅压脑积水）。（三）基层鉴别诊断要点-AD：隐匿起病，以记忆障碍为核心，进展缓慢（年MMSE下降2-4分），无局灶性神经体征；-VaD：多有脑卒中病史，阶梯式进展（卒中后症状加重），常伴偏瘫、构音障碍；-DLB：波动性认知障碍（白天清醒、夜间混乱）、视幻觉（形象生动的小人或动物）、帕金森综合征（震颤轻、肌张力高）；-可逆性痴呆：甲减（怕冷、乏力、TSH↑）、维生素B12缺乏（舌炎、贫血、神经病变）、正常颅压脑积水（三联征：痴呆、步态不稳、尿失禁）、药物性（抗胆碱能药物使用史）。四、基层干预与管理策略（一）可逆性病因的处理基层需优先处理可纠正因素：-甲减：予左甲状腺素钠片，目标TSH1-4mIU/L；-维生素B12缺乏：肌注甲钴胺0.5mg/次，每周3次，持续4周后改口服；-药物性认知障碍：逐步停用抗胆碱能药物（如扑尔敏）或高剂量镇静药（如地西泮>5mg/d）；-慢性硬膜下血肿：转诊神经外科行钻孔引流术。（二）非药物干预核心措施1.生活方式管理：-运动：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），结合抗阻训练（如举哑铃）；-认知训练：推荐每日15-30分钟结构化训练（如数字排序、回忆近期事件、拼图游戏），利用手机APP（需家属监督防沉迷）；-营养：遵循“地中海饮食”模式（多蔬菜、水果、全谷物、鱼类，少红肉），控制盐（<5g/d）、糖（<25g/d）；-睡眠：保持规律作息（22:00-6:00），避免夜间使用电子设备（蓝光抑制褪黑素分泌）。2.基础病控制：-高血压：目标收缩压130-140mmHg（≥80岁可放宽至150mmHg），优先选择ARB/ACEI（如厄贝沙坦、依那普利）；-糖尿病：HbA1c目标7.0%-7.5%（避免低血糖），优选GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽）或DPP-4抑制剂（如沙格列汀）；-高血脂：LDL-C目标<2.6mmol/L（极高危患者<1.8mmol/L），使用他汀类药物（如阿托伐他汀10mg/d）；-房颤：CHA₂DS₂-VASc评分≥2分者予抗凝治疗（华法林INR2.0-3.0或新型口服抗凝药如达比加群）。3.精神行为症状（BPSD）管理-非药物干预优先：-环境调整：减少噪音、强光刺激，设置明显标识（如“卫生间”）；-情绪安抚：用患者熟悉的物品（老照片）、音乐（经典歌曲）缓解焦虑；-行为引导：对重复提问者不直接纠正，而是转移注意力（如“我们一起吃水果吧”）；-药物干预仅用于中重度症状（如攻击行为、自杀倾向），需小剂量起始、短期使用：-焦虑/激越：首选5-HT1A受体激动剂（丁螺环酮5mgtid），次选非典型抗精神病药（奥氮平2.5mgqn）；-抑郁：选择SSRI类（舍曲林25mgqd，避免帕罗西汀的抗胆碱能作用）；-幻觉/妄想：仅用利培酮（0.5mgbid）或喹硫平（25mgqn），密切监测锥体外系反应。（三）药物治疗的基层参与基层医生需协助上级医院完成口服药物的随访（需在专科指导下使用）：-胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、卡巴拉汀）：用于轻中度AD，常见副作用为恶心、腹泻，需随餐服用；-NMDA受体拮抗剂（美金刚）：用于中重度AD，注意监测肾功能（肌酐清除率<30ml/min禁用）；-中药辅助：可选用银杏叶提取物（40mgtid）改善脑循环，需告知患者无明确证据逆转病程。五、基层转诊标准与流程基层需在以下情况2周内转诊至二级及以上医院的神经内科或记忆门诊：1.认知功能快速下降（6个月内MMSE下降≥4分）；2.存在局灶性神经体征（如偏瘫、失语、视野缺损）；3.伴随发热、抽搐、头痛（提示感染、癫痫或肿瘤）；4.精神行为症状经非药物干预无效（如攻击行为致自伤/伤人）；5.影像学提示占位性病变（如脑肿瘤）、大面积梗死或脑积水；6.初筛后无法明确类型（需专科行amyloidPET或脑脊液检查）。转诊时需提供完整病历（包括症状演变、筛查量表结果、已完成的检查报告），并与上级医院建立双向沟通机制，确保患者管理的连续性。六、基层随访与支持体系建设（一）随访计划-确诊痴呆患者：每3个月随访1次，评估内容包括认知功能（MMSE/MoCA）、ADL、基础病控制（血压、血糖、LDL-C）、药物副作用（如多奈哌齐的胃肠道反应）；-可疑患者（未确诊）：每1-2个月随访1次，观察症状进展（如记忆减退是否影响生活）；-家属教育：每6个月开展1次专题讲座（内容涵盖照护技巧、防走失（佩戴定位手环）、压疮预防（2小时翻身）、法律/经济规划（提前指定监护人））。（二）社区资源整合基层需联合社区卫生服务中心、养老机构、志愿者团队建立支持网络：-设立“记忆门诊”专科护士，提供居家认知训练指导；-对接残联，为中