病历管理制度考题及答案

病历管理制度考题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于（）年。A.10B.15C.20D.302.病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上。A.单横线B.双横线C.斜线D.波浪线3.首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成。A.6B.8C.12D.244.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.965.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.486.出院记录应当在患者出院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.487.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料不包括（）。A.住院志B.体温单C.病程记录D.医嘱单8.门（急）诊病历原则上由（）保管。A.患者B.医疗机构C.卫生行政部门D.医保部门9.病历中输血治疗知情同意书的内容不包括（）。A.患者姓名、性别、年龄、科别、病案号B.输血目的C.对患者实施输血治疗可能产生的后果D.输血治疗的具体费用10.死亡病例讨论记录应当在患者死亡（）内完成。A.1周B.2周C.3周D.4周11.下列哪种病历资料不需要上级医师审核签字（）。A.首次病程记录B.日常病程记录C.会诊记录D.体温单12.医疗机构应当建立病历管理制度，设置（）负责病历的保管。A.病案管理部门B.护理部C.医务科D.财务科13.封存的病历资料可以是复印件，由（）保管。A.患者B.医疗机构C.卫生行政部门D.司法机关14.患者有权复印或者复制其（）等病历资料。A.手术及麻醉记录B.病理资料C.护理记录D.以上都是15.新入院患者病历，一般应在患者入院后（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96二、多项选择题（每题3分，共30分）1.病历书写应当（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.住院病历内容包括（）。A.住院志B.体温单C.医嘱单D.化验单（检验报告）E.医学影像检查资料3.下列属于病程记录的有（）。A.首次病程记录B.上级医师查房记录C.会诊记录D.转科记录E.阶段小结4.手术同意书应当包括（）。A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者签署意见并签名D.经治医师或术者签名E.医疗机构公章5.下列哪些情况需要进行疑难病例讨论（）。A.入院三日内诊断不明确者B.病情复杂，涉及多学科问题者C.治疗效果不佳，病情严重者D.特殊罕见病例E.可能出现医疗纠纷的病例6.病历保管的要求包括（）。A.妥善保管B.保持病历的整洁C.防止病历丢失、损坏D.严格遵守保密制度E.按规定的期限保存7.医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供，并由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知（）将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点。A.病案管理部门B.病区C.护理部D.医务科E.财务科8.以下关于病历书写基本规范的说法正确的有（）。A.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水B.需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹E.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名9.下列哪些人员可以申请复印或者复制患者的病历资料（）。A.患者本人B.患者委托代理人C.死亡患者近亲属D.死亡患者近亲属委托代理人E.保险机构10.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。记录内容包括（）。A.6B.8C.病情变化情况D.抢救时间及措施E.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称三、判断题（每题2分，共20分）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（）2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）3.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。（）4.会诊记录可以另页书写，也可以在病程记录中记录。（）5.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，护士执行后不需要签名。（）6.医疗机构可以为申请人复印或者复制全部病历资料。（）7.封存病历资料时，应当有医患双方在场，封存的病历资料由医疗机构保管。（）8.病历书写一律使用中文，不可以使用外文缩写。（）9.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。（）10.医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。（）四、简答题（每题10分，共20分）1.简述病历管理制度的重要意义。2.请说明患者复印或者复制病历资料的具体流程。病历管理制度考题答案一、单项选择题1.D。住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年，这是为了保证在较长时间内可以对患者的医疗信息进行追溯和查询。2.A。病历书写过程中出现错字时，应当用单横线划在错字上，体现了病历修改的规范性和严肃性。3.B。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，以便及时对患者病情进行分析和制定初步诊疗方案。4.B。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，上级医师的查房有助于对患者病情进行更准确的判断和指导治疗。5.C。手术记录应当在术后24小时内完成，准确记录手术过程对于评估手术效果和后续治疗非常重要。6.C。出院记录应当在患者出院后24小时内完成，方便患者了解住院期间的治疗情况和出院后的注意事项。7.C。医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括住院志、体温单、医嘱单等，但病程记录一般不提供复印，因为其中包含医务人员的分析和判断等内容。8.A。门（急）诊病历原则上由患者保管，方便患者在不同医疗机构就诊时携带和提供既往病史。9.D。病历中输血治疗知情同意书的内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、输血目的、对患者实施输血治疗可能产生的后果等，不包括输血治疗的具体费用。10.A。死亡病例讨论记录应当在患者死亡1周内完成，通过讨论总结经验教训，提高医疗质量。11.D。体温单不需要上级医师审核签字，它主要记录患者的生命体征等客观数据。12.A。医疗机构应当建立病历管理制度，设置病案管理部门负责病历的保管，以保证病历的安全和规范管理。13.B。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管，确保在医疗纠纷等情况下病历资料的完整性和安全性。14.D。患者有权复印或者复制其手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料，这是患者的合法权益。15.A。新入院患者病历，一般应在患者入院后24小时内完成，及时全面记录患者的病情和诊疗信息。二、多项选择题1.ABCDE。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，这是保证病历质量的基本要求。2.ABCDE。住院病历内容包括住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等，这些资料全面反映了患者的住院诊疗情况。3.ABCDE。首次病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、转科记录、阶段小结都属于病程记录，记录了患者病情的发展和诊疗过程。4.ABCD。手术同意书应当包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师或术者签名等内容，一般不需要医疗机构公章。5.ABCDE。入院三日内诊断不明确者、病情复杂涉及多学科问题者、治疗效果不佳病情严重者、特殊罕见病例、可能出现医疗纠纷的病例等都需要进行疑难病例讨论，以提高诊断和治疗的准确性。6.ABCDE。病历保管要求妥善保管，保持整洁，防止丢失、损坏，严格遵守保密制度，并按规定的期限保存，确保病历的安全性和有效性。7.AB。医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供，并由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门、病区将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点。8.ABCDE。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔；应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；出现错字时用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。9.ABCDE。患者本人、患者委托代理人、死亡患者近亲属、死亡患者近亲属委托代理人、保险机构等都可以申请复印或者复制患者的病历资料，但需要提供相应的证明材料。10.ACE。抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。三、判断题1.√。病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，准确概括了病历的范畴。2.√。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，以保证病历质量。3.√。上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录，有助于提高诊疗水平。4.√。会诊记录可以另页书写，也可以在病程记录中记录，方便对会诊情况进行记录和查询。5.×。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，护士执行后需要签名，以明确责任。6.×。医疗机构不可以为申请人复印或者复制全部病历资料，如病程记录等部分内容一般不提供复印。7.√。封存病历资料时，应当有医患双方在场，封存的病历资料由医疗机构保管，保证封存过程的公正性和病历资料的安全性。8.×。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。9.√。死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，及时记录患者的死亡情况。10.√。医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，以维护病历的真实性和完整性。四、简答题1.病历管理制度的重要意义-医疗质量保障：规范的病历书写和管理有助于医务人员全面、准确地记录患者的病情、诊断、治疗过程等信息。这使得后续的诊疗工作能够基于完整的资料进行，避免因信息缺失或错误导致的误诊、漏诊等问题，从而提高医疗质量，保障患者的安全。例如，在患者再次就诊或转诊时，完整的病历可以为新的医生提供重要的参考，使其能够快速了解患者的病史和治疗情况，制定更合理的治疗方案。-教学与科研价值：病历是医学教学和科研的重要资料。对于医学生来说，真实的病历是学习临床诊断和治疗方法的生动教材。通过分析大量的病历，学生可以更好地理解疾病的发生、发展过程和治疗原则。在科研方面，病历资料可以为医学研究提供数据支持，有助于发现疾病的规律、探索新的治疗方法和药物疗效等。例如，对某一类疾病的病历进行回顾性研究，可以总结出该疾病的临床特点和治疗效果，为进一步的研究和实践提供依据。-医疗纠纷处理：在医疗纠纷中，病历是重要的证据。完整、准确、规范的病历可以客观地反映医疗过程，为判断医疗行为是否存在过错提供依据。如果病历记录清晰、完整，能够证明医务人员的诊疗行为符合规范，那么在纠纷处理中可以有效地保护医疗机构和医务人员的合法权益。反之，如果病历存在涂改、伪造等问题，将使医疗机构在纠纷中处于不利地位。-医院管理：病历管理制度有助于医院对医疗工作进行全面的管理和监督。通过对病历质量的检查和评估，可以发现医疗过程中存在的问题和不足，及时采取措施进行改进。同时，病历资料也可以用于统计分析医院的医疗服务质量、医疗效率等指标，为医院的管理决策提供数据支持。例如，通过分析手术患者的病历，可以了解手术成功率、并发症发生率等情况，从而优化手术流程和管理措施。2.患者复印或者复制病历资料的具体流程-提出申请：患者本人或者其委托代理人、死亡患者近亲属或者其委托代理人、保险机构等申请人需要向医疗机构提出复印或者复制病历资料的申请。申请人应当提交有关证明材料，如患者本人的有效身份证明；委托他人办理的，还需提供授权委托书和受托人有效身份证明；死亡患者近亲属申请的，需提供患者死亡证明、近亲属有效身份证明以及与患者的关系证明等；保险机构申请的，需提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定