胸痛试题(+答案解析)

胸痛试题(+答案解析)一、单项选择题（每题2分，共20分）1.患者男性，55岁，活动后胸骨后闷痛10分钟，休息后缓解，无放射痛。最符合该症状的疼痛性质是：A.刀割样锐痛B.压榨性闷痛C.针刺样间断痛D.烧灼样持续痛答案：B解析：典型心绞痛多表现为胸骨后压榨性、紧缩性闷痛，可因活动诱发，休息或含服硝酸甘油缓解。刀割样锐痛多见于主动脉夹层；针刺样痛常见于肋间神经痛或心包炎早期；烧灼样痛多提示胃食管反流病。2.患者女性，68岁，突发持续性胸痛2小时，伴恶心、呕吐，心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3mV。最可能的诊断是：A.稳定型心绞痛B.不稳定型心绞痛C.急性非ST段抬高型心肌梗死D.急性ST段抬高型心肌梗死答案：D解析：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的典型表现为持续性胸痛（＞30分钟），心电图对应导联ST段弓背向上抬高，伴心肌损伤标志物（肌钙蛋白、CK-MB）升高。稳定型心绞痛疼痛持续时间短（＜15分钟），休息可缓解；不稳定型心绞痛疼痛程度加重、频率增加或静息时发作，但无ST段抬高；非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）心电图表现为ST段压低或T波倒置，无ST段抬高。3.患者男性，45岁，有高血压病史10年，未规律服药。突发胸背部撕裂样剧痛2小时，血压180/110mmHg，双侧上肢血压差25mmHg。最可能的辅助检查阳性结果是：A.肌钙蛋白I升高B.D-二聚体轻度升高C.胸部X线示纵隔增宽D.心电图ST段抬高答案：C解析：主动脉夹层典型表现为突发撕裂样剧痛，常向背部放射，血压升高（尤其未控制的高血压是主要诱因），双侧肢体血压不对称（差值＞20mmHg）。胸部X线可见纵隔增宽（约80%患者）；CT血管造影（CTA）是确诊金标准。肌钙蛋白升高提示心肌损伤（如心梗）；D-二聚体升高可见于肺栓塞或夹层（因内膜撕裂激活凝血），但非特异性；心电图ST段抬高多见于心梗，与夹层无关。4.患者女性，32岁，产后1周，突发左胸痛伴呼吸困难2小时，呼吸频率30次/分，血氧饱和度88%。最可能的血气分析结果是：A.低氧血症、低碳酸血症、呼吸性碱中毒B.低氧血症、高碳酸血症、呼吸性酸中毒C.正常氧分压、低碳酸血症、代谢性酸中毒D.低氧血症、正常二氧化碳分压、代谢性碱中毒答案：A解析：肺栓塞（PE）因通气血流比例失调，导致低氧血症；患者因代偿性过度通气，二氧化碳排出增加，表现为低碳酸血症（PaCO₂降低）和呼吸性碱中毒（pH升高）。高碳酸血症常见于严重呼吸衰竭（如COPD急性加重）；代谢性酸碱失衡需结合HCO₃⁻判断，PE以呼吸性碱中毒为主。5.患者男性，20岁，剧烈咳嗽后突发右侧胸痛，伴胸闷、气促，查体：右侧胸廓饱满，呼吸音消失，气管向左侧移位。最可能的诊断是：A.自发性气胸B.大叶性肺炎C.急性心包炎D.肋骨骨折答案：A解析：自发性气胸多见于瘦高青年男性，因剧烈咳嗽、屏气等诱因导致肺大疱破裂，表现为突发胸痛、呼吸困难，患侧胸廓饱满、呼吸音减弱或消失，气管向健侧移位。大叶性肺炎多有高热、咳嗽、咳痰，肺实变体征（语颤增强、支气管呼吸音）；急性心包炎以心前区疼痛为主，可闻及心包摩擦音；肋骨骨折有明确外伤史，局部压痛明显，可伴骨擦感。6.关于不稳定型心绞痛（UA）与非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的鉴别，关键指标是：A.胸痛持续时间B.心电图ST段改变C.肌钙蛋白是否升高D.血压变化答案：C解析：UA与NSTEMI均属于非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS），两者的核心区别在于是否存在心肌细胞坏死。肌钙蛋白是心肌损伤的特异性标志物，NSTEMI患者肌钙蛋白升高（超过99百分位参考值上限），而UA患者肌钙蛋白正常或轻微升高（未达诊断标准）。胸痛持续时间（UA多＜30分钟，NSTEMI可＞30分钟）和ST段改变（均可能有ST段压低或T波倒置）为参考指标，非关键鉴别点。7.患者男性，60岁，胸骨后疼痛4小时，含服硝酸甘油无效，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.2mV，肌钙蛋白I1.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。最合理的治疗是：A.立即静脉溶栓B.急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）C.口服布洛芬止痛D.观察24小时后复查答案：B解析：该患者诊断为NSTEMI（ST段压低+肌钙蛋白升高），属于高危NSTE-ACS，需尽早行冠状动脉造影及PCI（或CABG）以开通罪犯血管。静脉溶栓仅适用于STEMI（ST段抬高或新出现左束支传导阻滞），对NSTEMI无效且可能增加出血风险；布洛芬为非甾体抗炎药，不用于心肌缺血止痛；观察会延误治疗，增加心梗面积及死亡风险。8.患者女性，40岁，反复胸骨后烧灼感，与体位相关（平卧时加重），伴反酸，服用奥美拉唑后缓解。最可能的诊断是：A.心绞痛B.胃食管反流病（GERD）C.胸膜炎D.肋软骨炎答案：B解析：GERD典型表现为胸骨后烧灼样疼痛，与体位相关（平卧、弯腰时加重），伴反酸、烧心，抑酸治疗（如奥美拉唑）有效。心绞痛多与活动相关，休息或硝酸甘油缓解；胸膜炎疼痛与呼吸相关，深吸气时加重；肋软骨炎有局部压痛，疼痛部位固定。9.患者男性，70岁，胸痛1小时，伴意识模糊、血压70/40mmHg，心电图示广泛前壁ST段抬高。首要处理措施是：A.静脉注射去甲肾上腺素升血压B.立即行PCIC.静脉推注呋塞米利尿D.口服阿司匹林300mg答案：B解析：该患者为STEMI合并心源性休克（血压＜90/60mmHg+组织低灌注），属于极高危。心源性休克的关键治疗是尽早开通梗死相关动脉（IRA），急诊PCI是首选（可降低死亡率）。去甲肾上腺素仅用于维持血压以保证重要器官灌注，但不能替代血运重建；呋塞米会进一步降低血容量，加重休克；阿司匹林需在PCI前或溶栓前尽早服用，但非首要措施。10.关于主动脉夹层DeBakey分型，正确的是：A.Ⅰ型：破口位于升主动脉，累及主动脉弓及降主动脉B.Ⅱ型：破口位于升主动脉，仅累及升主动脉C.Ⅲ型：破口位于降主动脉，仅累及降主动脉D.以上均正确答案：D解析：DeBakey分型：Ⅰ型（最常见）：破口在升主动脉，累及主动脉弓和降主动脉；Ⅱ型：破口在升主动脉，仅累及升主动脉；Ⅲ型：破口在左锁骨下动脉以远（降主动脉），可仅累及降主动脉（Ⅲa）或延伸至腹主动脉（Ⅲb）。---二、多项选择题（每题3分，共15分，至少2个正确选项）1.下列哪些是急性心肌梗死的并发症？A.乳头肌功能失调或断裂B.室壁瘤C.心脏破裂D.肺栓塞答案：ABC解析：急性心梗并发症包括：①乳头肌功能失调/断裂（二尖瓣反流）；②室壁瘤（左心室局部膨出，多见于前壁心梗）；③心脏破裂（多发生于梗死后3-7天，游离壁破裂致心包填塞）；④栓塞（左心室附壁血栓脱落致脑、肾等动脉栓塞，非肺栓塞）；⑤心肌梗死后综合征（Dressler综合征，表现为心包炎、胸膜炎）。肺栓塞多因长期卧床、下肢静脉血栓脱落，与心梗无直接因果关系。2.需立即收入CCU（冠心病监护病房）的胸痛患者包括：A.突发胸痛2小时，心电图ST段抬高B.胸痛30分钟，肌钙蛋白升高C.胸痛伴血压80/50mmHg、意识淡漠D.胸痛与呼吸相关，查体胸膜摩擦音答案：ABC解析：CCU主要收治高危心血管疾病患者，需密切监测生命体征及心律失常。STEMI（A）、NSTEMI（B）、心源性休克（C）均属于高危，需紧急处理。胸膜摩擦音提示胸膜炎（如结核性、感染性），非心血管急症，无需CCU。3.关于肺栓塞（PE）的诊断，正确的是：A.血浆D-二聚体阴性可排除PE（低概率患者）B.CT肺动脉造影（CTPA）是确诊金标准C.超声心动图可提示右心室负荷增加D.所有PE患者均需溶栓治疗答案：ABC解析：D-二聚体对PE敏感性高（＞95%），但特异性低（感染、肿瘤等也可升高），若临床概率低且D-二聚体阴性，可排除PE；CTPA可直接显示肺动脉内血栓，是确诊金标准；超声心动图可见右心室扩大、室壁运动减弱（右心负荷增加）；溶栓仅适用于高危PE（伴血流动力学不稳定，如低血压、休克），中低危PE以抗凝治疗为主。4.可引起胸痛的非心源性疾病包括：A.胃食管反流病B.带状疱疹C.自发性气胸D.主动脉夹层答案：ABC解析：非心源性胸痛指心脏以外原因引起的胸痛，包括：①消化系统（GERD、食管裂孔疝）；②呼吸系统（气胸、肺炎、PE）；③胸壁疾病（带状疱疹、肋软骨炎）；④其他（焦虑症、颈椎病）。主动脉夹层属于大血管疾病，虽非心脏本身病变，但通常归类为心血管急症。5.急性心包炎的典型表现包括：A.心前区疼痛（前倾位缓解）B.心包摩擦音C.心电图广泛ST段弓背向下抬高D.肌钙蛋白显著升高答案：ABC解析：急性心包炎疼痛多位于心前区，前倾位可缓解（减少心包摩擦）；心包摩擦音是特异性体征（抓刮样、三相性）；心电图表现为除aVR外所有导联ST段弓背向下抬高（与心梗的弓背向上不同）；肌钙蛋白可轻度升高（因心包邻近心肌受累），但显著升高提示合并心肌损伤（如心肌心包炎）。---三、案例分析题（共65分）案例1（25分）：患者男性，58岁，因“突发胸痛3小时”急诊就诊。既往有高血压病史10年（血压最高180/110mmHg，未规律服药），2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，血糖控制不佳），吸烟史30年（20支/日）。3小时前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴冷汗、恶心，无呕吐，疼痛向左肩背部放射，含服硝酸甘油2片（每片0.5mg）后未缓解。查体：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP150/95mmHg（右上肢），双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。辅助检查：-心电图：V2-V5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，T波高尖。-肌钙蛋白I：0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。-心肌酶：CK-MB35U/L（正常＜25U/L）。问题1：该患者最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？（8分）答案：诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）。（2分）诊断依据：①症状：突发胸骨后压榨性疼痛＞30分钟，含硝酸甘油不缓解，伴冷汗、恶心，放射至左肩背部（符合心梗典型表现）；（2分）②危险因素：高血压、糖尿病、吸烟（均为动脉粥样硬化高危因素）；（2分）③心电图：V2-V5导联ST段弓背向上抬高（对应广泛前壁心肌缺血）；（1分）④心肌损伤标志物：肌钙蛋白I及CK-MB升高（超过正常上限）。（1分）问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？至少列出4种，并简述鉴别要点。（8分）答案：需鉴别疾病及要点：①不稳定型心绞痛（UA）：疼痛持续时间＜30分钟，含硝酸甘油可缓解，肌钙蛋白正常（该患者疼痛＞30分钟，肌钙蛋白升高，可排除）；（2分）②主动脉夹层：疼痛为撕裂样，常向背部放射，双侧血压不对称，心电图无ST段抬高（该患者疼痛性质为压榨性，血压对称，心电图ST段抬高，可排除）；（2分）③肺栓塞（PE）：突发胸痛伴呼吸困难、咯血，D-二聚体升高，心电图可见SⅠQⅢTⅢ（该患者无呼吸困难，心电图为前壁ST段抬高，可排除）；（2分）④胃食管反流病（GERD）：胸骨后烧灼样疼痛，与体位相关，抑酸治疗有效（该患者疼痛为压榨性，与活动无关，含硝酸甘油无效，可排除）。（2分）问题3：该患者的紧急处理措施包括哪些？（9分）答案：紧急处理措施：①一般治疗：绝对卧床休息，持续心电监护（监测心率、血压、血氧、心律失常），吸氧（维持血氧饱和度＞95%）；（2分）②抗血小板治疗：立即口服阿司匹林300mg（负荷剂量）+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷300mg）；（2分）③抗凝治疗：静脉注射普通肝素（或低分子肝素皮下注射）；（2分）④血运重建：尽快行急诊PCI（发病12小时内为最佳时间窗），开通梗死相关动脉（前降支可能性大）；（2分）⑤对症治疗：疼痛剧烈者可静脉注射吗啡（2-4mg）镇痛；控制血压（目标＜140/90mmHg，避免低血压影响冠脉灌注）；（1分）---案例2（20分）：患者女性，35岁，因“突发左侧胸痛伴呼吸困难1小时”就诊。1周前因“下肢骨折”行石膏固定，未下床活动。1小时前翻身时突感左胸刺痛，呼吸时加重，伴气促、头晕，无咳嗽、咯血。查体：T37.2℃，P110次/分，R28次/分，BP100/60mmHg，SpO₂88%（未吸氧）。口唇轻度发绀，颈静脉无怒张；双肺呼吸音清，未闻及啰音；心率110次/分，律齐，P₂＞A₂；腹软，无压痛；左下肢石膏固定，左小腿肿胀（周径较右下肢粗3cm）。辅助检查：-心电图：窦性心动过速，V1-V3导联T波倒置。-D-二聚体：5.2μg/mL（正常＜0.5μg/mL）。-血气分析：pH7.48，PaO₂65mmHg，PaCO₂30mmHg。问题1：该患者最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？（7分）答案：诊断：急性肺血栓栓塞症（PTE）。（2分）诊断依据：①危险因素：下肢骨折石膏固定（制动），左下肢肿胀（提示深静脉血栓形成，DVT）；（2分）②症状：突发胸痛（呼吸相关）、呼吸困难、头晕（低氧血症）；（1分）③体征：呼吸频率增快（28次/分），SpO₂降低（88%），P₂＞A₂（肺动脉高压）；（1分）④辅助检查：D-二聚体显著升高，血气分析示低氧血症（PaO₂65mmHg）、低碳酸血症（PaCO₂30mmHg）及呼吸性碱中毒（pH7.48），心电图V1-V3导联T波倒置（右心负荷增加）。（1分）问题2：为明确诊断，需进一步做哪些检查？首选检查是什么？（6分）答案：需进一步检查：①下肢静脉超声：明确是否存在DVT（PTE的栓子多来自下肢深静脉）；（2分）②CT肺动脉造影（CTPA）：直接显示肺动脉内血栓，是确诊PTE的金标准；（2分）③超声心动图：评估右心功能（右心室扩大、室壁运动减弱提示高危PTE）；（1分）④血气分析动态监测：观察氧合改善情况。（1分）首选检查：CTPA（因患者血流动力学稳定，CTPA可快速确诊）。（1分）问题3：该患者的初始治疗方案包括哪些？（7分）答案：初始治疗方案：①一般治疗：卧床休息，避免用力（防止血栓脱落），吸氧（维持SpO₂＞95%）；（2分）②抗凝治疗：首选低分子肝素（如依诺肝素1mg/kgq12h）或普通肝素（维持APTT1.5-2.5倍），序贯口服新型口服抗凝药（如利伐沙班）或华法林（INR目标2.0-3.0）；（3分）③溶栓治疗：患者血压正常（100/60mmHg），无休克，属于中危PTE，若存在右心功能不全（需超声心动图确认），可考虑溶栓（如rt-PA50mg静脉滴注）；若血流动力学稳定，以抗凝为主；（2分）---案例3（20分）：患者男性，42岁，因“突发胸背部撕裂样疼痛2小时”急诊就诊。既往有高血压病史5年（血压最高200/120mmHg，未规律服药）。2小时前搬重物时突感胸背部剧烈疼痛，呈撕裂样，难以忍受，伴头晕、乏力，无胸痛放射至左臂，无恶心、呕吐。查体：T36.5℃，P105次/分，R22次/分，BP右上肢180/110mmHg，左上肢140/90mmHg，双肺呼吸音清；心率105次/分，律齐，主动脉瓣区可闻及3/6级收缩期杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。辅助检查：-心电图：窦性心动过速，无ST-T改变