伤口造口失禁专科护士模拟考试试题(+答案解析)

伤口造口失禁专科护士模拟考试试题(+答案解析)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.患者骶尾部可见一全层皮肤缺损，创面基底呈黄色腐肉，无法观察到肌肉或骨骼，根据2016年NPUAP/EPUAP压疮分期标准，该压疮应判定为：A.1期B.2期C.不可分期D.深部组织损伤期答案：C解析：不可分期压疮的特征是全层皮肤和组织缺损，创面基底被腐肉（黄色、棕褐色或灰色）或焦痂（黑色）覆盖，无法确认损伤深度。若腐肉或焦痂去除后可见脂肪、肌肉或骨骼，则需重新分期；若焦痂稳定（干燥、附着紧密、无红肿或波动感），则不应去除，仍归为不可分期。2.回肠造口术后3天，造口黏膜呈淡紫色，无渗血，周围皮肤无红肿，造口袋内可见少量血性液体。最可能的原因是：A.造口缺血坏死B.造口黏膜水肿C.正常术后反应D.造口狭窄答案：C解析：回肠造口术后早期（1-3天），黏膜因手术创伤可能出现淡紫色或暗红色，属于正常充血反应。若黏膜呈紫黑色、质地脆软或伴有周围皮肤红肿、渗液增多，需警惕缺血坏死。少量血性液体为肠黏膜渗血，术后2-3天可自行缓解。3.老年女性患者因脑梗死长期卧床，近1周出现每日5-6次稀便，会阴部皮肤发红，界限清晰，有散在小水疱。最可能的诊断是：A.压疮B.失禁相关性皮炎（IAD）C.念珠菌感染D.接触性皮炎答案：B解析：IAD的典型表现为会阴部、骶尾部等受粪尿刺激区域的皮肤发红，界限清晰（与解剖位置相关），常伴丘疹、水疱或浅表糜烂，与持续潮湿和化学刺激（粪便中的消化酶、尿液中的尿素分解产生氨）有关。压疮多因压力/剪切力导致，好发于骨隆突处，界限不清；念珠菌感染常伴卫星灶和白色脱屑；接触性皮炎与特定物质（如胶布）接触相关，范围与接触区域一致。4.慢性静脉性溃疡患者，创面渗液量大（浸透外层敷料），基底90%为红色肉芽组织，少量黄色腐肉。最适宜的敷料选择是：A.水胶体敷料B.藻酸盐敷料C.泡沫敷料D.硅胶银敷料答案：B解析：藻酸盐敷料由海藻提取物制成，具有高吸收性（可吸收自身重量15-20倍的渗液），且能与渗液中的钠离子交换形成凝胶，保持创面湿润环境，促进肉芽生长。水胶体敷料适用于中少量渗液；泡沫敷料吸收性中等，适合轻-中量渗液；硅胶银敷料主要用于感染风险高的创面，本例无明确感染证据。5.结肠造口患者主诉“造口袋频繁渗漏，周围皮肤发红刺痛”，查体见造口呈圆形，直径3.5cm，周围皮肤可见散在红色丘疹，造口袋剪裁直径为4.0cm。最可能的原因是：A.造口回缩B.造口袋尺寸过大C.造口周围真菌感染D.造口狭窄答案：B解析：造口袋剪裁直径应比造口直径大1-2mm（约0.1-0.2cm），以避免压迫造口或渗漏。本例造口直径3.5cm，剪裁直径4.0cm（大0.5cm），导致排泄物接触周围皮肤，引发刺激性皮炎（发红、丘疹）和渗漏。造口回缩表现为造口低于皮肤平面；真菌感染常伴白色脱屑和卫星灶；狭窄表现为造口直径缩小、排便困难。6.糖尿病足患者左足第2趾末端发黑、干燥，无异味，周围皮肤无红肿热痛。最适宜的处理是：A.立即手术清创B.保持创面干燥，观察C.外用含银敷料D.局部涂抹抗生素软膏答案：B解析：干性坏疽（干燥、黑色、无感染迹象）的处理原则是“保持干燥，避免干预”，待其自溶或分界明确后再清创。立即手术可能扩大损伤；含银敷料和抗生素软膏用于感染创面（红肿、渗液、异味），本例无感染证据。7.尿失禁患者使用造口袋收集尿液时，最关键的护理措施是：A.每日更换造口袋B.造口袋下端剪口大小适宜C.保持造口周围皮肤干燥D.定期测量残余尿量答案：C解析：尿失禁患者皮肤长期接触尿液（含尿素，分解后产生氨），易引发IAD，因此保持周围皮肤干燥（清洁后使用皮肤保护剂，如含三甲基硅氧烷的喷雾）是预防皮炎的关键。造口袋更换频率应根据渗液量调整（通常3-7天），剪口大小需与尿道口周围皮肤贴合，避免渗漏；残余尿量测量主要用于神经源性膀胱评估。8.压疮患者创面细菌培养提示金黄色葡萄球菌（MSSA），无红肿、渗液增多或异味。正确的处理是：A.全身使用抗生素B.局部使用含银敷料C.加强创面清洁D.无需特殊处理答案：D解析：创面细菌定植（无感染症状）无需抗生素或抗菌敷料，过度干预可能破坏菌群平衡。感染需满足“局部炎症（红、肿、热、痛）+渗液增多/异味/组织破坏”或全身症状（发热、白细胞升高等）。9.造口患者术后1周，造口排出物为水样便，每日量约1800ml。最需警惕的并发症是：A.造口出血B.脱水与电解质紊乱C.造口周围皮炎D.造口旁疝答案：B解析：回肠造口术后早期（1-2周）因肠黏膜吸收功能未恢复，排出物为稀水样，每日量可达1500-3000ml，易导致脱水、低钾血症（粪便中钾含量高）。需指导患者补充含钾食物（如香蕉、橙汁），必要时口服补液盐。造口周围皮炎与渗漏相关；旁疝多发生于术后数月。10.失禁患者使用纸尿裤后，会阴部皮肤出现白色膜状物，伴瘙痒。最可能的原因是：A.尿液结晶B.念珠菌感染C.皮肤浸渍D.皮肤脱屑答案：B解析：长期潮湿环境（如纸尿裤未及时更换）易引发念珠菌感染，表现为边界清晰的红斑，表面覆盖白色膜状物（假膜），伴瘙痒。尿液结晶为白色颗粒状，无膜状物；浸渍表现为皮肤发白、变软；脱屑为干燥性改变。11.慢性伤口患者血清白蛋白28g/L，血红蛋白85g/L。促进伤口愈合最关键的措施是：A.局部使用生长因子B.加强营养支持C.增加换药频率D.控制血糖答案：B解析：低白蛋白（<30g/L）和贫血（血红蛋白<90g/L）是伤口愈合的重要阻碍因素，需优先纠正营养状态（补充蛋白质、铁剂、维生素C等）。生长因子需在营养充足的基础上发挥作用；频繁换药可能破坏新生组织；血糖控制适用于糖尿病患者（本例未提及）。12.肠造口患者诉“造口袋内有大量气体，频繁膨胀”，最有效的干预措施是：A.更换防胀气造口袋B.减少豆类、乳制品摄入C.每日用生理盐水冲洗造口D.增加膳食纤维摄入答案：B解析：造口袋胀气主要因肠道产气增加（食物中的低聚糖、乳糖等被细菌分解产生气体），减少产气食物（豆类、乳制品、洋葱、碳酸饮料）是根本措施。防胀气造口袋（带过滤片）可辅助缓解，但需结合饮食调整；冲洗造口适用于便秘，与胀气无关；膳食纤维可能增加产气。13.压力性损伤高危患者使用交替充气床垫，其关键作用是：A.减少剪切力B.分散压力，降低局部压强C.促进血液循环D.吸收汗液，保持皮肤干燥答案：B解析：交替充气床垫通过周期性充气-放气，分散身体与床垫的接触压力，使局部压强低于毛细血管闭合压（32mmHg），从而预防压疮。减少剪切力需通过抬高床头≤30°、使用滑板等；促进循环需结合主动/被动活动；保持干燥需配合皮肤护理。14.尿失禁相关性皮炎患者，创面有少量渗液，无感染。最适宜的皮肤保护措施是：A.涂抹氧化锌软膏B.使用含三甲基硅氧烷的喷雾C.覆盖水胶体敷料D.外用糖皮质激素软膏答案：B解析：IAD的皮肤保护需形成透气、防水的屏障。含三甲基硅氧烷的喷雾（如皮肤保护膜）可在皮肤表面形成透明、轻薄的屏障，减少粪尿刺激，且不影响观察皮肤。氧化锌软膏（糊剂）适用于中-大量渗液，但可能影响后续敷料粘贴；水胶体敷料适用于闭合创面；糖皮质激素可能抑制免疫，加重感染。15.造口患者术后3个月，造口周围皮肤出现多个直径0.5-1.0cm的红色结节，触之柔软，压之褪色。最可能的诊断是：A.造口旁疝B.肉芽组织增生C.皮肤转移癌D.过敏性皮炎答案：B解析：肉芽组织增生（过度肉芽）常见于造口周围皮肤受长期刺激（如渗漏、摩擦），表现为鲜红色、柔软、易出血的结节，压之褪色。造口旁疝为质软、可回纳的包块，咳嗽时增大；转移癌结节质硬、固定；过敏性皮炎伴瘙痒、丘疹，与接触造口产品相关。二、多项选择题（每题3分，共30分，少选得1分，错选不得分）1.关于压疮预防的“六勤”原则，正确的是：A.勤观察B.勤翻身C.勤按摩D.勤擦洗E.勤整理答案：ABDE解析：压疮预防的“六勤”为：勤观察（皮肤状况）、勤翻身（每2小时1次）、勤擦洗（保持皮肤清洁干燥）、勤整理（床单平整无褶皱）、勤更换（潮湿的衣物/床单）、勤交班。禁止对骨隆突处皮肤按摩（可能加重毛细血管损伤）。2.肠造口术后早期（术后1-3天）的观察重点包括：A.造口颜色B.造口高度C.排泄物性状D.周围皮肤完整性E.造口袋粘贴密封性答案：ABCDE解析：术后早期需观察造口颜色（正常为粉红色/红色，紫黑提示缺血）、高度（正常突出皮肤1-2cm，凹陷/回缩需警惕）、排泄物（术后1-2天为血性/黏液性，3天后逐渐转为肠液）、周围皮肤（有无红肿、渗漏）及造口袋粘贴（避免渗漏刺激皮肤）。3.失禁相关性皮炎（IAD）的危险因素包括：A.腹泻B.尿失禁C.皮肤老化D.使用纸尿裤E.低蛋白血症答案：ABCDE解析：IAD的发生与粪尿刺激（腹泻、尿失禁）、皮肤屏障功能减弱（老化、低蛋白）、局部潮湿（纸尿裤/尿布未及时更换）相关。4.慢性伤口评估的“TIME”原则包括：A.组织（Tissue）B.感染/炎症（Infection）C.湿度平衡（Moisture）D.边缘（Edge）E.营养（Nutrition）答案：ABCD解析：“TIME”是慢性伤口评估的核心框架：T（组织）指创面内的坏死组织/肉芽组织状态；I（感染/炎症）指是否存在感染迹象；M（湿度）指渗液量是否适宜（过多或过少）；E（边缘）指伤口边缘是否有增生、内卷或上皮化延迟。5.造口患者健康教育的内容应包括：A.造口袋的选择与更换方法B.饮食指导（产气/产臭食物）C.运动与衣着建议（避免压迫造口）D.自我观察造口异常（颜色、形状）E.性生活指导答案：ABCDE解析：造口健康教育需覆盖护理技能（更换造口袋）、饮食管理（如避免高纤维食物防堵塞、控制产气食物）、生活指导（穿宽松衣物、避免剧烈运动）、自我监测（造口颜色发黑/出血需就医）及心理社会支持（如性生活适应）。6.关于负压封闭引流（VSD）的护理，正确的是：A.保持负压在-125~-450mmHgB.观察引流管是否通畅（有无堵塞、折叠）C.创面渗液减少后可降低负压D.更换敷料时需彻底清除坏死组织E.记录引流液的量、颜色和性状答案：BDE解析：VSD的负压范围通常为-125~-200mmHg（过高可能损伤组织）；需保持引流管通畅（避免折叠、堵塞）；引流液量减少提示创面改善，无需调整负压；更换敷料时需清除已液化的坏死组织（未分界的坏死组织不可强行清除）；需记录引流量（如24小时>200ml提示可能出血）、颜色（鲜红提示出血，浑浊提示感染）和性状。7.尿失禁患者的评估内容包括：A.尿失禁类型（压力性、急迫性等）B.每日排尿次数及尿量C.伴随症状（尿急、尿痛）D.盆底肌功能E.认知状态（是否能配合护理）答案：ABCDE解析：尿失禁评估需明确类型（如压力性：咳嗽时漏尿；急迫性：突发尿意）、排尿模式（次数、尿量）、伴随症状（感染时伴尿痛）、盆底肌功能（通过指检或肌电图评估）及认知能力（影响护理依从性）。8.关于造口周围皮肤损伤（PPPI）的处理，正确的是：A.首先清洁皮肤（生理盐水或温水）B.渗液多的创面使用藻酸盐敷料C.真菌感染时外用抗真菌药膏（如咪康唑）D.刺激性皮炎使用皮肤保护膜隔离E.立即更换造口袋品牌答案：ABCD解析：PPPI处理步骤：清洁（避免刺激性清洁剂）→评估损伤类型（刺激性、感染性等）→针对性处理（渗液多用藻酸盐，真菌感染用抗真菌药，刺激性皮炎用皮肤保护膜）→调整造口产品（如更换更贴合的造口袋）。无需立即更换品牌，需分析原因（如剪裁过大、粘贴不牢）。9.压疮患者营养支持的原则包括：A.蛋白质摄入量1.25-1.5g/kg/dB.热量供应30-35kcal/kg/dC.补充维生素C（促进胶原合成）D.限制水分摄入（防水肿）E.贫血时补充铁剂、维生素B12答案：ABCE解析：压疮患者需高蛋白质（1.25-1.5g/kg/d）、高热量（30-35kcal/kg/d）饮食，补充维生素C（促进胶原合成）、锌（促进上皮修复）及铁剂（纠正贫血）。水分需充足（1.5-2L/d），除非合并心衰等限制。10.关于伤口渗液的评估，正确的是：A.渗液量“大量”指24小时浸透≥4层纱布B.血性渗液提示可能出血或感染C.脓性渗液伴异味提示细菌感染D.血清样渗液（淡黄色澄清）为正常炎症反应E.渗液突然增多可能提示创面进展答案：CDE解析：渗液量分级：少量（24小时≤5ml）、中量（5-10ml）、大量（>10ml）；血性渗液可能为创伤后正常现象（如术后24小时内），持续血性或增多提示出血；脓性渗液（浑浊、黄色/绿色）伴异味为感染表现；血清样渗液为炎症期正常渗出；渗液突然增多可能因坏死组织溶解、感染或静脉高压加重。三、案例分析题（共40分）案例1（15分）患者，男，78岁，因“脑梗死”卧床3个月，右侧臀部可见一3cm×4cm×2cm的全层皮肤缺损，创面基底50%为黄色腐肉，30%为红色肉芽组织，20%为黑色焦痂，周围皮肤红肿，触痛明显，渗液量中等（24小时约10ml），有异味。体温38.5℃，白细胞12×10⁹/L，中性粒细胞85%。问题1：该压疮的分期及依据是什么？（5分）答案：不可分期压疮（2分）。依据：创面基底被腐肉（黄色）和焦痂（黑色）覆盖，无法观察到深部组织损伤程度（3分）。问题2：列出主要的护理措施（至少5项）。（10分）答案：①控制感染：采集创面分泌物做细菌培养+药敏，根据结果局部使用含银敷料或全身应用抗生素（2分）；②清创：逐步清除黄色腐肉（可用酶解清创或自溶清创，黑色焦痂若稳定暂不清除）（2分）；③渗液管理：使用藻酸盐敷料或泡沫敷料吸收渗液，保持创面湿润（2分）；④营养支持：补充蛋白质（1.25-1.5g/kg/d）、维生素C、锌，必要时静脉营养（2分）；⑤预防加重：每2小时翻身，使用气垫床分散压力，保持床单平整（2分）。案例2（15分）患者，女，55岁，因“直肠癌”行Miles术（腹会阴联合直肠癌根治术），术后1周，乙状结肠造口（降结肠造口），造口直径3.0cm，突出皮肤1.5cm，黏膜粉红色，周围皮肤可见3cm×2cm的红色区域，边界不清，表面有散