患者坠床或摔倒的应急预案与处理程序护理应急预案测验题答案

患者坠床或摔倒的应急预案与处理程序护理应急预案测验题答案一、立即现场处置（发现后1分钟内）1.快速到达与保护：发现患者坠床/摔倒时，现场护理人员（包括值班护士、实习护士或护工）应立即放下手中工作，10秒内赶至患者身边，保持镇定，禁止立即扶起患者（避免加重潜在损伤）。若患者位于地面，需用身体或软枕保护其头部，避免二次碰撞；若患者部分身体悬挂床沿，需一人托住患者腰背部，另一人托住下肢，同步缓慢将患者平移至地面或床上，动作轻柔，避免拖拽。2.初步生命体征评估：-意识状态：轻拍患者双肩，大声呼唤姓名（如“张某某，能听见我说话吗？”），无反应时按压人中或合谷穴，仍无反应则判断为意识丧失。-呼吸与循环：意识丧失者，立即用5-10秒观察胸廓起伏（判断呼吸），同时用示指、中指触摸颈动脉（喉结旁开2-3cm）或股动脉搏动（腹股沟中点），无呼吸/无有效循环立即启动心肺复苏（CPR），步骤为：胸外按压（位置：两乳头连线中点，深度5-6cm，频率100-120次/分）、开放气道（仰头提颏法，清除口腔异物）、人工呼吸（每30次按压后2次呼吸，潮气量500-600ml）。-清醒患者：询问“哪里不舒服？有没有疼痛、头晕、恶心？”，观察面色（苍白/发绀）、出汗情况，测量血压（若收缩压＜90mmHg或较基础值下降≥20%需警惕休克）、心率（＞100次/分或＜50次/分需关注）、血氧饱和度（＜90%需吸氧）。二、伤情详细评估（1-5分钟内）1.全身系统检查：按“头-颈-胸-腹-四肢”顺序检查：-头部：触诊有无头皮血肿（软性包块）、颅骨凹陷（骨擦感），观察外耳道/鼻腔有无血性或清亮液体流出（警惕脑脊液漏），瞳孔是否等大等圆（正常3-4mm），对光反射是否灵敏（手电筒快速照射一侧瞳孔，正常应为立即缩小），询问有无头痛、视物模糊（提示颅内损伤）。-颈部：检查有无压痛、肿胀，嘱患者“轻轻点头、摇头”，若出现疼痛或活动受限（提示颈椎损伤），立即用颈托固定（无颈托时可用毛巾卷固定颈部两侧），禁止随意搬动头部。-胸部：观察胸廓是否对称，触诊有无骨擦感（肋骨骨折），听诊双肺呼吸音是否对称（减弱或消失提示气胸/血胸），询问“深呼吸时胸痛是否加重？”（肋骨骨折典型表现）。-腹部：触诊全腹有无压痛、反跳痛（肌紧张提示腹腔内脏器损伤），观察腹部是否膨隆（内出血可能），叩诊有无移动性浊音（出血量＞1000ml时出现），监测肠鸣音（减弱或消失提示肠麻痹）。-四肢：检查有无畸形（如成角、缩短）、反常活动（非关节部位出现活动）、骨擦音（骨折典型体征），触诊皮肤温度（冰凉提示血运障碍）、远端动脉搏动（桡动脉/足背动脉减弱或消失提示血管损伤），询问“能否活动手指/脚趾？”（判断神经损伤）。2.特殊人群评估：-老年患者：重点检查髋部（股骨颈/粗隆间骨折高发部位，表现为患肢短缩、外旋畸形，不敢活动）、腕部（Colles骨折，“银叉样”畸形），触诊髋部大转子处有无压痛，叩击足跟是否引发髋部疼痛（轴向叩击痛阳性）。-儿童患者：因表述不清，需观察哭闹是否持续（持续哭闹提示疼痛）、是否拒绝某部位活动（如拒绝抬手可能为锁骨骨折），检查有无皮肤瘀斑（提示深部损伤）。-术后患者：关注手术部位（如脊柱术后患者摔倒需重点检查术区有无肿胀、渗血，双下肢感觉运动是否异常）、引流管是否脱落（需立即夹闭引流管，通知医生）。三、分级处理（根据评估结果实施）（一）轻度损伤（无骨折、无内脏损伤、生命体征平稳）1.局部处理：皮肤擦伤用0.9%氯化钠溶液冲洗，清除异物后碘伏消毒，覆盖无菌纱布；软组织挫伤24小时内冰敷（用毛巾包裹冰袋，每次15-20分钟，间隔1小时），减少肿胀；关节扭伤需制动，抬高患肢（高于心脏水平20-30cm），48小时后热敷促进吸收。2.观察与记录：每15分钟监测血压、心率、呼吸（共4次），之后每30分钟1次（共2次），平稳后每小时1次；观察意识、瞳孔、受伤部位有无红肿加重、活动障碍；询问患者主观感受（如“现在疼痛评分多少？0分为无痛，10分为最痛”），疼痛≥4分者报告医生，遵医嘱使用非甾体类抗炎药（如布洛芬）或弱阿片类药物（如曲马多）。3.心理安抚：向患者及家属解释“目前检查未发现严重损伤，但需要观察24小时”，缓解焦虑；指导患者“尽量卧床休息，如需起身请呼叫护士协助”。（二）中度损伤（骨折、头部外伤伴头痛/呕吐、腹部压痛）1.骨折处理：-四肢骨折：用木板、硬纸板或杂志作为临时夹板（长度需超过骨折上下两个关节），固定前在夹板与皮肤间垫软物（如毛巾），避免压疮；若有开放性伤口（骨折端刺破皮肤），用无菌纱布覆盖（不可将外露骨端回纳），加压包扎止血（动脉出血呈喷射状，需用力按压近心端）。-脊柱/颈椎骨折：需3人平托法搬运（一人托头颈部，一人托胸腰部，一人托双下肢），放置于硬板上（如担架、门板），禁止搂抱或背运；颈椎损伤者需持续牵引（可用布带绕过下颌和枕部，重量2-3kg），避免脊髓损伤加重。2.头部外伤：有头痛、呕吐（尤其是喷射性呕吐）、意识模糊者，立即给予平卧位，头偏向一侧（防误吸），吸氧（2-4L/min），建立静脉通道（选择上肢粗直血管），快速静脉滴注20%甘露醇125ml（30分钟内滴完）降低颅内压；通知医生急查头颅CT（需由护士陪同，途中保持头部稳定，避免震动）。3.腹部损伤：有压痛、反跳痛者，禁饮食（防胃肠穿孔后内容物扩散），胃肠减压（插入胃管，连接负压吸引器），监测血红蛋白（每小时1次，持续3小时，若下降＞20g/L提示活动性出血），准备输血（交叉配血，备红细胞2U）。（三）重度损伤（心跳呼吸骤停、大量出血、意识丧失）1.心肺复苏：持续CPR至除颤仪到达（若为室颤/无脉性室速立即电除颤，能量双向波120-200J，单向波360J），同时给予肾上腺素1mg静脉推注（每3-5分钟重复），胺碘酮300mg静脉推注（室颤/无脉性室速时使用）；复苏成功后，观察自主呼吸是否恢复（频率12-20次/分），瞳孔是否缩小（提示脑血流恢复），立即气管插管（经口插入，深度距门齿22-24cm），连接呼吸机（参数：潮气量6-8ml/kg，频率12-14次/分，氧浓度100%）。2.止血与抗休克：动脉大出血（如股动脉破裂）用止血带（选择上臂上1/3或大腿中1/3，标记时间），每30分钟放松1-2分钟（避免组织坏死），同时快速补液（先晶体液：生理盐水或林格液1000-2000ml快速静滴，后胶体液：羟乙基淀粉500ml），维持收缩压≥90mmHg；血红蛋白＜70g/L时输注红细胞悬液（2U/次，15-20分钟内开始输注）。3.多学科协作：立即通知值班医生（5分钟内到场）、外科/神经外科/急诊科会诊（10分钟内到场），必要时启动绿色通道（直接送手术室/ICU）；通知患者家属（说明病情危重，需立即手术），签署知情同意书（如紧急情况下家属未到，由值班医生上报医务科批准后实施救治）。四、报告与记录（处理过程中同步进行）1.逐级报告：-当班护士：立即报告管床医生（电话：“李医生，3床王某某10:15坠床，目前意识丧失，无呼吸心跳，正在CPR，需立即到场！”）、护士长（“张护士长，3床坠床，已启动急救，请求支援！”）。-护士长：评估病情后，30分钟内报告科主任、护理部（“护理部，内一科3床患者80岁，因自行起床坠床，目前诊断股骨颈骨折，已固定，拟送骨科，特报备。”）；若为严重损伤（如死亡、致残），2小时内提交书面报告（含事件经过、处理措施、责任分析）。2.详细记录：使用护理记录单，按时间顺序记录：-事件信息：“2024年3月10日10:15，患者王某某（住院号123456），女，80岁，诊断‘高血压病’，在病房自行起床时坠床，当时未拉起床栏，地面干燥无障碍物，陪同家属如厕未在旁。”-评估结果：“10:16到达现场，患者平卧地面，意识丧失，呼之不应，无自主呼吸，颈动脉搏动未触及；双侧瞳孔散大（5mm），对光反射消失；左髋部肿胀，左下肢外旋畸形，长度较右侧缩短2cm。”-处理措施：“10:16开始CPR，10:18医生到场，10:20电除颤1次（200J），恢复窦性心律；10:22气管插管成功，接呼吸机辅助呼吸；10:25左髋部用木板固定，10:30急查骨盆X线提示左股骨颈骨折；10:40静脉输注生理盐水1000ml，红细胞2U。”-患者反应：“10:45意识恢复，能睁眼，对疼痛刺激有反应；左髋部疼痛评分8分，遵医嘱肌注哌替啶50mg，11:00疼痛评分降至3分。”五、后续观察与预防（处理后24-72小时）1.持续监测：-生命体征：每小时测量血压、心率、呼吸（共24小时），平稳后每4小时1次；-神经系统：每2小时评估GCS评分（睁眼反应、语言反应、运动反应，正常15分，＜8分提示重度脑损伤）、瞳孔（大小、对光反射）；-受伤部位：观察皮肤颜色（有无发绀）、温度（有无冰凉）、肿胀程度（用软尺测量周径，每日记录）、疼痛评分（≥4分及时处理）；-并发症：观察有无头痛加重、呕吐（颅内压增高）、腹痛（腹腔出血）、呼吸困难（肺挫伤）、肢体麻木（神经损伤）。2.预防再跌倒措施：-环境改进：立即检查病房：床栏是否完好（双侧拉起，高度超过患者肩部1/2），床高是否合适（与患者小腿长度相当，约45-50cm），地面是否防滑（无积水、无杂物），夜间照明是否充足（使用地灯，避免强光刺激），呼叫器是否置于患者手边（距离≤30cm）。-风险评估：使用Morse跌倒评估量表（内容包括：跌倒史、超过2种医疗诊断、使用镇静/降压/降糖药、活动能力、静脉输液、认知障碍，总分≥45分为高危），重新评估患者跌倒风险，高危患者床头悬挂“防跌倒”标识（红色三角牌），病历夹标注“高危跌倒”。-健康宣教：-对患者：“您现在属于高危跌倒人群，起床时请先坐30秒再站，站30秒再走；需要如厕或拿东西时，一定要按呼叫器等护士来帮忙；夜间不要自己起床，床头有尿壶备用。”-对家属：“请24小时陪伴，不要让患者单独活动；协助患者穿防滑鞋（鞋底有深纹路），裤子不要太长（避免绊倒）；不要在床边堆放杂物（如椅子、热水瓶）。”-护理干预：每1小时巡视高危患者（夜间每30分钟），协助如厕（每日6:00、10:00、14:00、18:00、22:00、2:00），调整用药时间（如镇静药安排在睡前30分钟服用，避免日间嗜睡），指导康复训练（如平衡训练：单脚站立10秒，每日3组）。六、总结与改进（事件后3-7天）1.病例讨论：护士长组织全科护士进行讨论（时间：事件后3天），分析原因：“患者80岁，有高血压病史，服用地西泮（镇静药），夜间自行起床未拉床栏，家属未陪伴，是本次坠床的主要原因。”2.流程优化：修订防跌倒流程：“对使用镇静/降压