西藏病历质量考核制度

PAGE西藏病历质量考核制度一、总则（一）目的为加强西藏地区医疗机构病历质量管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，依据相关法律法规及行业标准，制定本病历质量考核制度。（二）适用范围本制度适用于西藏自治区内各级各类医疗机构及其医务人员书写的门（急）诊、住院病历。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵循国家及自治区有关医疗卫生管理的法律法规、部门规章和诊疗规范。2.客观公正原则：以事实为依据，客观评价病历质量，确保考核结果公平公正。3.持续改进原则：通过考核发现问题，提出改进措施，促进病历质量不断提升。二、病历书写基本要求（一）内容完整病历应涵盖患者基本信息、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过等全部诊疗信息，确保内容完整、准确。（二）格式规范严格按照国家卫生健康委规定的病历书写格式进行书写，包括纸张规格、字体字号、排版布局等。（三）字迹清晰病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，字迹工整、清晰，不得涂改。如需修改，应在修改处签名并注明修改日期。（四）及时书写门（急）诊病历应及时书写，入院记录应于患者入院后24小时内完成，危急患者的病历应及时完成。三、病历质量考核标准（一）完整性1.患者基本信息准确无误，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。2.现病史、既往史、个人史、家族史等内容齐全，无遗漏。3.体格检查记录全面，涵盖各个系统，有阳性体征及阴性体征的描述。4.辅助检查报告齐全，粘贴规范，与病历记录内容相符。5.诊断明确，主要诊断与次要诊断排列合理，诊断依据充分。6.治疗经过记录详细，包括治疗方案、用药情况、手术记录等。（二）准确性1.病史叙述准确，症状描述清晰，逻辑连贯。2.体格检查数据准确，操作规范。3.辅助检查结果判读正确，报告书写规范。4.诊断结论准确，与病情相符，无漏诊、误诊。5.治疗措施合理，用药剂量、用法正确，手术指征明确。（三）规范性1.病历书写符合《病历书写基本规范》及相关诊疗指南要求。2.术语使用规范，避免随意创造和使用不规范术语。3.医嘱开具规范，包括药物名称、剂量、用法、频次等准确无误，医嘱执行及时、准确。4.病程记录内容规范，有病情变化分析、诊疗措施调整及上级医师查房意见等。5.手术记录、麻醉记录等专科记录规范，符合相应专科要求。（四）及时性1.门（急）诊病历在就诊结束后及时书写完成，书写时间记录准确。2.入院记录、首次病程记录等在规定时间内完成，记录时间与实际时间相符。3.病程记录按照规定的时间间隔及时书写，病情变化时随时记录。（五）一致性1.病历内容前后一致，无自相矛盾之处。2.各种检查报告、检验结果与病历记录一致，相互印证。3.不同医师书写的病历内容相互衔接，保持连贯性。四、考核组织与实施（一）考核组织1.各医疗机构应成立病历质量考核小组，由医疗管理部门负责人担任组长，成员包括临床科室主任、医疗质量管理专家等。考核小组负责制定考核计划、组织实施考核工作、汇总考核结果并提出改进意见。2.考核小组应定期召开会议，研究解决病历质量考核工作中存在的问题，不断完善考核制度和标准。（二）考核方式1.定期考核：每月或每季度对本医疗机构内一定数量的病历进行随机抽取考核，考核比例应不低于当月或当季出院病历总数的10%。2.不定期抽查：根据实际工作需要，对重点科室、重点病种的病历进行不定期抽查，及时发现问题并督促整改。3.专项考核：针对病历书写中的突出问题或薄弱环节，开展专项考核，集中力量进行整治。（三）考核流程1.病历抽取：考核小组按照规定的考核方式随机抽取病历，确保样本具有代表性。2.考核评分：考核人员依据病历质量考核标准对抽取的病历进行逐一评分，填写考核评分表。3.结果汇总：考核小组对所有考核人员的评分结果进行汇总，计算每份病历的平均分及各科室病历质量的总体得分。4.反馈整改：考核结果及时反馈给被考核科室及相关医务人员，要求其针对存在的问题进行整改，并在规定时间内提交整改报告。五、考核结果应用（一）与绩效挂钩1.将病历质量考核结果纳入医务人员绩效考核体系，与绩效奖金、职称晋升、评先评优等挂钩。2.对于病历质量考核成绩优秀的科室和个人，给予适当的奖励；对于考核成绩不合格的科室和个人，按照相关规定扣减绩效奖金，并取消当年评先评优资格。（二）作为科室管理依据病历质量考核结果作为科室医疗质量管理的重要依据，科室应针对存在的问题制定改进措施，加强内部管理，提高病历质量。（三）促进医疗质量提升通过病历质量考核，发现医疗过程中的薄弱环节，及时采取措施加以改进，促进医疗机构整体医疗质量的提升。六、病历质量缺陷的分析与改进（一）缺陷分析1.医疗机构应定期对病历质量考核结果进行分析，查找病历质量缺陷的原因，如医务人员业务水平不足、责任心不强、管理制度执行不到位等。2.针对不同原因，制定针对性的改进措施，明确责任部门和责任人，确保改进工作落到实处。（二）改进措施1.加强培训：定期组织医务人员参加病历书写规范培训，邀请专家进行讲座和指导，提高医务人员的业务水平。2.强化监督：加强对病历书写过程的日常监督，及时发现和纠正不规范行为，对屡教不改的医务人员进行严肃处理。3.完善制度：根据病历质量考核中发现的问题，及时修订和完善病历书写管理制度、考核制度等，确保制度的科学性和有效性。4.信息化管理：利用信息化技术，建立病历质量监控系统，实现对病历书写的实时监控和预警，提高病历质量控制的效率和准确性。（三）效果评估对改进措施的实施效果进行定期评估，通过再次考核、数据分析等方式，验证改进措施是否有效，病历质量是否得到提升。如效果不明显，应及时调整改进措施，持续改进病历质量。七、病历质量考核的监督与管理（一）内部监督1.医疗机构内部应建立健全病历质量考核监督机制，定期对考核工作进行检查，确保考核过程公正、公平、公开。2.对考核人员的考核工作进行监督，防止出现考核不实、人情打分等情况。（二）外部监督1.卫生健康行政部门应加强对医疗机构病历质量考核工作的监督检查，定期对医疗机构病历质量进行抽查，对考核工作不落实、病历