《类风湿关节炎护理实践指南(2025版)》

《类风湿关节炎护理实践指南(2025版)》一、护理评估规范类风湿关节炎（RA）护理需建立动态评估体系，涵盖临床症状、功能状态、实验室指标及心理社会因素，为个性化干预提供依据。1.1临床症状评估-疼痛量化：采用数字评分法（NRS-11）结合麦吉尔疼痛问卷（MPQ），重点记录疼痛性质（钝痛/锐痛）、持续时间、夜间痛频率及诱发/缓解因素。晨僵时间需精确到分钟（≥30分钟提示疾病活动）。-关节受累特征：按肿胀（触诊皮温、波动感）、压痛（4级评分法：0无/1轻/2中/3重）、活动受限程度（主动/被动活动范围测量）分层记录，优先评估近端指间关节（PIP）、掌指关节（MCP）、腕关节等易损部位。-关节外表现：关注干燥综合征（眼干、口干）、间质性肺病（活动后气促）、血管炎（指端溃疡）等症状，定期筛查心肺功能（肺功能试验、心电图）。1.2功能状态评估采用健康评估问卷（HAQ）量化日常生活能力（ADL），包括穿衣、进食、行走等8项内容，评分≥1.0提示中重度功能障碍。对职业人群需额外评估工作相关活动（如打字、搬运）的完成情况，结合握力计（正常女性≥25kg、男性≥40kg）、捏力计（正常≥5kg）客观记录手部功能。1.3实验室与影像学监测-炎症指标：C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）需动态追踪（活动期每2-4周，稳定期每3个月），结合抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）滴度判断预后。-影像学：超声（PowerDoppler评估滑膜血流）每6-12个月复查，重点观察骨侵蚀（≥2mm）、滑膜炎分级（0-3级）；MRI用于早期检测骨髓水肿（提示炎症活动）。1.4心理社会评估应用患者健康问卷（PHQ-9）和广泛性焦虑量表（GAD-7）筛查抑郁（总分≥10）、焦虑（总分≥8），关注病耻感（如“关节变形被歧视”）、经济压力（生物制剂费用负担）及家庭支持度（家属参与护理的意愿与能力）。二、症状管理核心策略2.1疼痛综合干预-非药物干预：①冷热疗：急性期（红肿热痛）首选冰敷（15-20分钟/次，间隔1小时），亚急性期（无明显肿胀）采用热敷（40-45℃，20-30分钟/次）；②经皮电神经刺激（TENS）：频率100Hz、脉宽200μs，电极置于疼痛关节周围，每日2次，每次30分钟；③正念冥想：指导患者每日15分钟专注呼吸训练（鼻吸4秒-屏息2秒-口呼6秒），配合身体扫描（从足部到头部逐部位放松），降低痛觉敏感度。-药物干预：非甾体抗炎药（NSAIDs）需餐后服用，优先选择选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布），避免与激素联用；阿片类药物仅用于难治性疼痛（如曲马多50mg起始，每日不超过400mg），需监测便秘、嗜睡等副作用。2.2晨僵针对性护理晨起前30分钟进行“预热训练”：①温水浸泡（40℃，双手/双足浸泡10分钟）；②关节松动术：从远端到近端（手指→腕→肘→肩）做被动伸展（每个关节5次，幅度以微痛为限）；③穿戴弹性护具（如五指分指手套），利用压力促进血液循环。建议夜间睡眠时保持关节中立位（腕部垫软枕，避免屈曲＞30°）。2.3关节肿胀控制-体位管理：抬高肿胀肢体（高于心脏水平20-30cm），每2小时变换体位1次；避免长时间下垂（如久坐时双足平放，避免交叉）。-物理干预：间歇性气压治疗（压力40-60mmHg，循环周期5分钟），每日1-2次；弹力绷带需从远端向近端螺旋缠绕（重叠1/2宽度），松紧度以能插入1指为宜。-液体管理：限制钠盐（＜5g/日），监测24小时尿量（保持＞1500ml），避免睡前大量饮水。三、功能维护与康复训练3.1关节保护技术-日常活动优化：①抓握替代：提物时用手掌而非手指（如用手托持购物袋而非手指勾提）；②省力姿势：如厕时使用加高坐便器（抬高15-20cm），避免深蹲；③工具辅助：选择加粗手柄（直径4-5cm）的餐具、牙刷，使用长柄鞋拔（长度≥40cm）减少弯腰。-职业调整建议：对需重复手部活动的工作（如打字员），建议每30分钟休息5分钟（做手指伸展操：握拳→张开→拇指对指，循环10次）；搬运重物时使用推车（重量＜5kg），避免单侧负重。3.2分阶段运动康复-急性期（关节肿胀/疼痛NRS≥6）：以等长收缩为主（如肘伸直位对抗墙面5秒，重复10次/组，2组/日），避免关节负重（如卧床时做踝泵运动：勾脚→伸脚，20次/组）。-亚急性期（疼痛NRS≤5，无明显肿胀）：增加关节活动度训练（如腕关节掌屈/背伸至最大范围，10次/组，3组/日），配合低阻力弹力带（1级阻力）训练（如手指伸展对抗弹力带）。-稳定期（病情持续缓解≥3个月）：进行抗阻训练（弹力带2-3级阻力，每组12-15次，3组/日）及有氧运动（游泳、骑固定自行车，每周150分钟，中等强度）。需注意：运动后疼痛持续＞1小时提示过量，需调整强度。四、用药护理与安全监护4.1改善病情抗风湿药（DMARDs）管理-甲氨蝶呤（MTX）：固定每周同一日口服（建议晨起空腹，若胃肠反应重可餐后2小时），剂量从5-7.5mg起始，每2-4周递增2.5mg（最大≤25mg/周）。需监测：①口腔黏膜（每周自查，出现溃疡及时就诊）；②肝功能（每4-8周查ALT，≥2倍正常上限需停药）；③补充叶酸（5mg/周，MTX服用24小时后）以减轻副作用。-生物制剂：皮下注射（如阿达木单抗）需轮换部位（腹部、大腿外侧、上臂三角肌），避开红肿/瘢痕处；静脉输注（如利妥昔单抗）需前30分钟缓慢滴注（10滴/分），监测过敏反应（皮疹、呼吸困难）。用药期间避免活疫苗接种（如流感减毒活疫苗），每3个月筛查结核（T-SPOT.TB）。4.2糖皮质激素规范使用-初始剂量≤10mg/日（泼尼松等效剂量），晨起顿服（8:00前）以减少对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制。-减药方案：病情缓解后每2-4周减1-2.5mg，直至≤5mg/日维持；若出现“反跳”（关节肿痛复发），需恢复至前一剂量并延长维持时间。-副作用监测：每月测血压、血糖，每6个月查骨密度（腰椎+髋部），补充钙剂（1000-1200mg/日）+维生素D（800-1000IU/日）。五、心理支持与社会适应5.1心理干预策略-认知行为疗法（CBT）：针对“关节必残”“治疗无效”等负性认知，通过“症状日记”（记录疼痛与活动的关系）帮助患者识别客观证据，如“今日活动后疼痛未加重”可纠正“活动=损伤”的错误认知。-支持小组：组织每月1次线上/线下交流（5-8人/组），分享“如何与同事解释关节疼痛”“家庭护理分工经验”等实用技巧，由护士引导讨论（避免过度倾诉负面情绪）。5.2家庭照护指导-向家属解释RA的隐匿性（如“患者看起来不肿但可能很痛”），避免指责“太娇气”；-指导家属参与功能训练（如协助患者完成上肢外展动作），但需避免过度代劳（如“帮患者穿衣”可能降低其自理能力）；-经济支持方面，协助申请慢性病补助（需准备诊断证明、医保卡），推荐性价比高的辅助工具（如可调节高度的餐桌）。六、并发症预防与长期管理6.1肺间质病变（ILD）监测RA患者ILD发生率约10%-40%，需每6-12个月查高分辨CT（HRCT），关注“网格影”“蜂窝肺”；肺功能重点监测弥散量（DLCO），＜预计值60%提示中重度损伤。指导患者戒烟（包括二手烟），接种肺炎球菌疫苗（每5年1次）。6.2心血管风险防控RA患者心血管事件风险是普通人群的1.5-2倍，需每6个月评估：①血压（目标＜130/80mmHg）；②血脂（LDL-C＜2.6mmol/L）；③应用SCORE评分预测10年风险，高危者加用阿司匹林（75-100mg/日）。6.3骨质疏松干预RA患者骨密度每年下降2%-3%，绝经后女性及使用激素＞5mg/日者为高危人群。骨密度T值≤-2.5时启动双膦酸盐（如阿仑膦酸钠70mg/周），服药后保持直立30分钟，避免与钙同服。七、健康指导要点-饮食建议：增加Omega-3脂肪酸（三文鱼、亚麻籽）摄入（每日1-2g），减少红肉（＜500g