《社区卫生服务实践指南(2025版)》

《社区卫生服务实践指南(2025版)》社区卫生服务是居民健康的"守门人"，是医疗卫生服务体系的基础环节。为适应健康中国建设新要求，满足居民日益增长的健康需求，本指南聚焦实践操作层面，围绕服务定位、核心任务、资源配置、质量控制及可持续发展等关键环节，系统规范社区卫生服务机构（以下简称"机构"）的服务流程与标准。一、服务定位与基本原则机构须明确"以居民健康为中心，以家庭为单位，以社区为范围"的功能定位，坚持"预防为主、防治结合、中西医并重"的服务方向。服务目标应聚焦"降低居民主要健康危险因素、控制慢性病发病率、提升重点人群健康水平"，通过连续性、综合性、个性化服务，实现"小病在社区、防病在社区、健康管理在社区"的目标。基本原则包括：公益性原则，严格落实基本医疗与公共卫生服务的公益属性，禁止逐利性服务；公平可及原则，确保辖区内所有居民（含流动人口）平等享有基本卫生服务；需求导向原则，通过居民健康需求调查动态调整服务内容；整合协同原则，加强与上级医院、疾控机构、养老机构等的联动，形成服务闭环。二、核心服务内容与操作规范（一）基本医疗服务1.常见病多发病诊疗：重点覆盖呼吸道感染、消化系统疾病、高血压、糖尿病等社区高发疾病。诊疗过程须严格遵循《国家基层常见病多发病诊疗指南》，规范病史采集、体格检查、辅助检查（如血常规、尿常规、快速血糖等）及处方开具。门诊病历书写须完整记录主诉、现病史、阳性体征、辅助检查结果、诊断及治疗方案，电子病历需同步更新至居民健康档案。2.慢性病全程管理：针对高血压、糖尿病、冠心病等6类主要慢性病，建立"筛查-诊断-干预-随访-转诊"全流程管理机制。筛查阶段，通过健康档案数据、体检结果及主动随访（每季度至少1次）识别高危人群；诊断阶段，对初筛异常者进行规范复核（如非同日3次血压测量、OGTT试验）；干预阶段，实施"生活方式干预+药物治疗"双轨管理（如高血压患者需指导限盐、规律运动，药物调整遵循小剂量起始、优先长效制剂原则）；随访阶段，高血压患者每2-4周、糖尿病患者每1-2周进行面对面或电话随访，重点监测血压/血糖控制情况、药物不良反应及生活方式依从性；转诊阶段，对出现并发症（如糖尿病视网膜病变）或血压/血糖持续不达标（如高血压≥160/100mmHg持续2个月）的患者，24小时内通过医联体平台转诊至上级医院，并跟踪转诊结果。3.中医特色服务：设置中医综合服务区（面积不小于40㎡），配备针灸、推拿、拔罐等设备。开展中医治未病服务，针对亚健康人群提供体质辨识（使用《中医体质分类与判定》标准）及调理方案（如气虚质推荐四君子汤食疗）；针对慢性病患者，推广耳穴压豆（用于失眠）、穴位贴敷（用于慢性支气管炎）等适宜技术；中药饮片使用须符合《国家基本药物目录》，处方审核遵循"十八反十九畏"原则，煎药室需配备恒温煎药设备并规范记录煎药时间、温度。4.康复护理服务：为术后恢复期患者、脑卒中后遗症患者及失能半失能老年人提供康复服务。康复评估需使用改良巴氏指数（MBI）、简版Fugl-Meyer量表等工具，制定个性化康复计划（如每日30分钟肢体功能训练+15分钟平衡训练）；护理服务包括压疮预防（每2小时翻身）、管路护理（如导尿管每周更换）、鼻饲喂养（每次200-300ml，间隔2小时）等，需严格执行无菌操作，护理记录需注明操作时间、患者反应及异常情况处理。（二）公共卫生服务1.健康教育与健康促进：每年制定社区健康问题清单（基于居民健康档案患病率分析），针对性开展健康教育。每月至少举办1次健康讲座（主题涵盖合理膳食、控烟限酒、疫苗接种等），每场参与人数不低于50人；每季度更新社区健康教育宣传栏（内容需经机构公卫科审核），图片与文字比例不低于1:2；利用微信公众号每周推送1条健康科普信息（内容需引用权威指南，避免夸大宣传）。2.重点人群健康管理：-0-6岁儿童：建立《母子健康手册》，规范开展新生儿访视（出生后7天内）、满月健康管理（28-30天）及3、6、8、12、18、24、30、36月龄健康检查。每次检查需测量身高、体重（使用标准测量工具），进行神经心理发育评估（使用丹佛发育筛查量表），并指导家长科学喂养（如6月龄添加辅食顺序）。-孕产妇：孕早期（13周前）建立《孕产妇保健手册》，开展高危妊娠初筛（如年龄＞35岁、BMI＞28）；孕中期（14-27周）每4周检查1次，重点监测血压、血红蛋白；孕晚期（28周后）每2周检查1次，36周后每周检查1次，指导数胎动（正常每小时3-5次）。产后访视在出院后7天内完成，观察子宫复旧、伤口愈合情况，指导母乳喂养（按需喂养，每日8-12次）。-65岁及以上老年人：每年进行1次健康体检（包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图、腹部B超），结合生活自理能力评估（使用ADL量表）制定健康指导方案（如失能老人推荐家庭医生签约专项服务）。3.传染病防控与突发公共卫生事件处置：落实传染病疫情网络直报制度，发现甲类传染病（如霍乱）或乙类甲管传染病（如新冠）须2小时内报告，其他乙类、丙类传染病24小时内报告。建立发热哨点诊室（独立区域，面积≥20㎡，配备水银体温计、压舌板、防护服等），对发热患者（体温≥37.3℃）进行信息登记（姓名、住址、联系方式、旅居史）、初步筛查（询问咳嗽、咽痛等症状），并引导至上级医院发热门诊。突发公共卫生事件（如群体性食物中毒）发生后，1小时内启动应急响应，配合疾控机构开展流行病学调查（追踪密切接触者）、环境消杀（使用含氯消毒液，作用30分钟）及健康宣教（如饭前洗手、食物充分加热）。三、资源配置与运行保障（一）人力资源机构须按照每万名居民配备至少2名全科医生、2名注册护士、1名公共卫生医师的标准配置人员。新入职全科医生须完成3年规范化培训，在岗人员每年接受不少于90学时的继续医学教育（内容涵盖社区常见疾病诊疗、公共卫生政策等）。建立"1+1+1"团队服务模式（1名全科医生+1名护士+1名公卫医师），每个团队负责3000-5000名居民的健康管理，团队长每月组织1次病例讨论（重点分析疑难病例、控制不佳的慢性病患者）。（二）硬件设施业务用房建筑面积不低于1000㎡（服务人口＞3万的机构适当增加），功能分区明确，设置全科诊室（≥3间，每间面积≥12㎡）、公共卫生科（≥2间）、中医馆（≥40㎡）、康复治疗室（≥30㎡）、预防接种室（独立区域，分候种区、登记区、接种区、留观区，留观区面积≥30㎡）。设备配置需满足基本医疗需求：全科诊室配备电子血压计、血糖仪、心电图机、便携式B超；中医馆配备针灸针（一人一用一灭菌）、艾灸盒、推拿床；预防接种室配备医用冰箱（2-8℃）、温度监测仪（每日记录2次温度）；康复治疗室配备训练用阶梯、平行杠、平衡垫等。（三）信息化支撑依托区域全民健康信息平台，实现居民电子健康档案（EHR）、电子病历（EMR）、公共卫生服务信息的互联互通。推广家庭医生签约服务APP，居民可通过APP完成签约、预约挂号、报告查询（检查结果出具后24小时内上传）、健康咨询（医生4小时内回复）。建立智能随访系统，对慢性病患者自动发送随访提醒（如"王女士，您的血压本周需测量3次，记得记录"），对异常数据（如空腹血糖＞7.0mmol/L）自动预警至责任医生。四、质量控制与持续改进（一）质量管理制度建立"机构-科室-个人"三级质量控制体系。机构层面，每月召开质量分析会，通报门诊处方合格率（≥95%）、电子健康档案动态更新率（≥80%）、预防接种及时率（≥90%）等核心指标；科室层面，全科医疗科每周抽查10份门诊病历（重点检查诊断依据是否充分），公卫科每月核查50份健康档案（检查儿童体检记录完整性）；个人层面，医生每月进行自我病例点评（分析3例诊疗效果不佳的病例）。（二）安全风险防范严格执行医疗安全核心制度：首诊负责制要求首诊医生全程负责患者诊疗，不得推诿；三级查房制度（住院患者由主治医生每日查房、科主任每周2次查房）；危急值报告制度（如血糖＜2.8mmol/L需10分钟内通知医生）。医疗废物分类管理，感染性废物（如使用过的注射器）放入黄色专用袋，病理性废物（如手术切除组织）交由有资质的机构处理，医疗废物暂存时间不超过48小时。（三）居民参与与评价每季度开展居民满意度调查（样本量不低于服务人口的5‰），调查内容包括服务态度、诊疗水平、就诊便捷性等，对满意度＜80%的服务项目（如候诊时间过长）制定整改措施（如增加高峰时段接诊医生）。建立居民健康委员会，每半年召开1次会议，邀请社区代表参与服务计划制定（如根据居民需求增加中医理疗项目）。五、可持续发展路径推动"医防融合"深度发展，将公共卫生服务嵌入基本医疗全过程（如门诊就诊时同步进行吸烟史询问、免费测量血压）；加强与上级医院的"双向转诊"协作，明确转诊标准（如社区无法处理的