(2026年)VA-ECMO病人的监测以及护理课件

VA-ECMO病人的监测以及护理守护生命的每一步关键监测目录第一章第二章第三章心血管系统监测生命体征与循环参数监测ECMO设备运行监测目录第四章第五章第六章并发症风险监测护理管理核心措施患者支持与特殊护理心血管系统监测1.中心静脉压(CVP)的意义与挑战右心前负荷的间接指标：CVP在VA-ECMO中反映右心充盈压力，但因静脉引流管的存在可能导致测量值人为降低，需结合临床其他指标综合评估容量状态。引流管干扰因素：ECMO引流管尖端位置与引流流量（EBF）直接影响CVP数值，若引流管靠近中心静脉导管尖端，可能显著低估真实CVP值。容量评估的局限性：CVP无法独立判断容量反应性，尤其在ECMO部分旁路状态下，需联合超声或PAOP监测以避免容量过负荷或不足的误判。左心前负荷的“金标准”PAOP直接反映左心房压力，是评估左心室充盈压的关键指标，尤其在VA-ECMO卸载右心后仍能准确指示左心功能状态。LV过负荷的监测作用PAOP升高提示左心室超负荷风险，常见于ECMO后负荷增加或原有心功能不全患者，需及时干预（如LV减压或药物调整）。ECMO卸载效应的影响由于ECMO减少肺循环血流，PAOP需在旁路生理背景下解读，避免低估实际左心前负荷。撤机决策依据ECMO流量降低时，PAOP趋势可预测左心能否耐受前负荷增加，若持续升高需延缓撤机或强化支持。肺动脉闭塞压(PAOP)在左心前负荷评估CVP与PAOP动态变化：CVP升高伴PAOP下降或两者均陡增可能提示心包填塞，尤其心脏术后患者需结合超声确诊。床旁超声的关键作用：经胸或经食道超声可直观显示心包积液、心脏受压及腔室塌陷，是诊断心包填塞的首选工具，需在ECMO运行中定期筛查。非典型临床表现：VA-ECMO患者因心脏卸载和血压维持，可能缺乏典型心包填塞三联征（低血压、颈静脉怒张、心音遥远），需高度警惕。心包填塞的早期识别与诊断生命体征与循环参数监测2.实时动态监测通过有创动脉压监测（IBP）和心电监护持续追踪心率与血压变化，重点关注心律失常（如室颤、房颤）或低血压事件。呼吸频率需结合呼吸机参数同步观察，警惕人机对抗或肺顺应性下降等异常。每15-30分钟记录一次数据，异常时需立即调整ECMO流量或血管活性药物剂量。昼夜节律分析对比日间与夜间生命体征差异，ECMO患者常因昼夜代谢变化出现血压波动。夜间低血压可能与镇静过深或容量不足相关，需优化镇静策略或补充容量。心率、血压及呼吸频率追踪混合静脉氧饱和度（SvO₂）：维持SvO₂在65-75%反映氧供-耗平衡。若SvO₂持续升高（>80%）可能提示组织氧利用障碍（如脓毒症），降低（<60%）则需提高ECMO流量或纠正贫血。核心体温管理：使用食道或膀胱测温探头监测核心体温，维持36.5-37.5℃。体温过低（<36℃）可能增加凝血风险，过高（>38℃）则提示感染或炎症反应，需结合血培养结果调整抗生素。局部灌注评估：通过四肢末梢氧饱和度（SpO₂）与近端差值判断肢体缺血风险。若下肢SpO₂持续低于90%，需排查股动脉插管导致的远端缺血，必要时行远端灌注管置入。体温与氧饱和度监控脉压变异度（PPV）与心输出量（CO）PPV>13%提示容量反应性，指导液体复苏；CO监测通过肺动脉导管或超声评估心功能恢复情况。ECMO支持期间CO应逐步回升至2.5-4.0L/min/m²。左心室减压评估观察左房压（LAP）或肺动脉楔压（PAWP），若持续升高（>18mmHg）可能需联合IABP或Impella减轻左室负荷，避免肺水肿。血流动力学参数趋势分析ECMO设备运行监测3.流量异常快速判断当ECMO转速稳定（如3000转）时，若流量显著偏离预期值（如1.5L/min或3.6L/min），需立即排查原因。波动性变化提示引流端问题（如静脉抖管、容量不足），持续性变化提示泵后阻力异常（如膜肺血栓或管路打折）。监测时需同步记录引流压力（P1）趋势，其异常波动可能反映容量状态或机械性梗阻。要点一要点二压力阈值管理正常跨膜压差应<300mmHg，若氧合器进出口压差骤增，提示血栓形成风险。同时监测动脉管路压力，持续高于300mmHg需警惕外周血管痉挛或插管位置异常，需结合超声确认管路通畅性及插管位置。设备流量与压力参数检查氧合器功能状态评估气体交换效率监测：通过动脉血气分析对比氧合器前后氧分压（PaO2）及二氧化碳分压（PaCO2），若氧合器后PaO2<150mmHg或PaCO2>45mmHg，提示氧合器功能下降。同时观察膜肺纤维是否可见血栓或血浆渗漏，这些均为更换氧合器的指征。跨膜压动态分析：跨膜压持续上升（>30mmHg/24h）伴血小板消耗，提示氧合器内血栓形成。需结合D-二聚体及抗凝指标（如ACT或APTT）调整抗凝方案，必要时准备氧合器更换。凝血功能关联评估：氧合器效能下降常伴随抗凝药物需求增加。若肝素用量突增仍无法维持目标ACT，需高度怀疑氧合器内血栓形成，此时应优先排查氧合器而非单纯调整抗凝剂量。可视化管理与触诊检查每日至少3次全程检查管路有无血栓、纤维蛋白沉积或管路抖动。重点观察膜肺及泵头接口处，触诊管路温度异常（局部发凉提示血栓）或异常震颤（提示流量不稳定）。发现血栓需立即评估是否需管路更换。抗凝治疗个体化根据ACT（维持180-220秒）或APTT（60-80秒）调整肝素泵入速度，同时监测血小板计数（>50×10⁹/L）及纤维蛋白原（>1.5g/L）。若出现肝素抵抗，可考虑替换为直接凝血酶抑制剂（如阿加曲班），并每6小时复查抗凝指标。管路完整性及抗凝状态监控并发症风险监测4.出血与血肿的早期发现密切观察股动脉/颈静脉插管处敷料渗血情况，若出现持续渗血或血肿快速增大，提示可能存在凝血功能障碍或肝素过量，需立即调整抗凝方案并局部压迫止血。穿刺部位渗血监测胃液、粪便颜色及血红蛋白变化，呕血、黑便或血红蛋白骤降可能提示应激性溃疡或凝血异常，需暂停抗凝并给予质子泵抑制剂保护胃黏膜。消化道出血征象突发意识改变、瞳孔不等大或新发神经功能缺损需紧急头颅CT排查，ECMO患者因抗凝治疗颅内出血风险显著升高，需权衡抗凝与出血风险。颅内出血预警插管侧肢体缺血观察下肢皮温、颜色及足背动脉搏动，苍白、疼痛或脉搏减弱提示插管相关血栓可能，需超声确认并及时调整插管位置或行取栓术。跨膜压差升高或氧合器血浆层变暗提示血栓形成，需检测D-二聚体及纤维蛋白原，必要时更换氧合器管路。呼吸困难伴氧饱和度骤降可能为肺栓塞，偏瘫或失语提示脑栓塞，需立即影像学评估并调整抗凝强度。血小板持续降低、APTT缩短或抗Xa因子活性不足提示高凝状态，需结合临床调整肝素剂量或过渡至替代抗凝方案。膜肺氧合效率下降突发栓塞事件实验室指标异常血栓形成迹象识别导管相关感染插管部位红肿、脓性分泌物伴发热或寒战，血培养阳性且病原菌与导管尖端一致时，需拔除导管并针对性抗感染治疗。肺部感染加重VV-ECMO患者出现痰量增多、脓痰或影像学新发浸润影，提示呼吸机相关性肺炎，需加强气道管理及抗生素升级。血行性真菌感染长期ECMO支持患者若出现持续高热、β-D葡聚糖/G试验阳性，需警惕念珠菌或曲霉菌感染，尽早经验性抗真菌治疗。010203感染相关症状监测护理管理核心措施5.ACT监测每4小时测定激活全血凝固时间（ACT），目标值维持在180~220秒，防止血栓形成或出血并发症。活化部分凝血活酶时间（APTT）控制在基线1.5~2.5倍，根据患者出血倾向动态调整肝素剂量。联合监测血小板计数、纤维蛋白原、D-二聚体等指标，全面评估凝血状态。针对高出血风险患者（如术后、创伤），可暂时降低抗凝强度或采用局部抗凝策略。发现管路内血栓或膜肺氧合器性能下降时，需立即增加抗凝强度或更换耗材。APTT调整个体化抗凝方案血栓预警处理凝血功能综合评估抗凝药物剂量调整与监测无菌操作与感染预防规范严格手卫生医护人员接触患者前后需执行七步洗手法，穿戴无菌手套及隔离衣。管路接口消毒每次操作前后用含氯己定或碘伏的棉片消毒管路接口，避免污染。密闭式吸痰系统采用一次性密闭吸痰装置，减少开放气道导致的院内感染风险。定期培养监测每周对ECMO管路接口、患者血液及痰液进行细菌/真菌培养，早期发现感染灶。骨突处使用泡沫敷料或水胶体敷料，预防压力性损伤，每48小时更换一次。减压敷料应用每日用生理盐水清洗插管周围皮肤，观察有无渗血、红肿或分泌物。插管周围清洁在血流动力学稳定前提下，每2小时协助患者翻身，避免局部皮肤长期受压。体位调整策略010203皮肤护理与敷料更换患者支持与特殊护理6.心理护理与焦虑缓解定期评估患者的焦虑、抑郁程度，采用标准化量表（如HADS量表）进行筛查。对于高焦虑患者，可结合放松训练、音乐疗法等非药物干预，必要时在心理医生指导下使用抗焦虑药物。情绪评估与干预向患者清晰解释ECMO原理、治疗进展及可能的并发症，减少因信息不对称导致的恐惧感。通过可视化图表展示生命体征改善情况，增强患者对治疗的信心。治疗过程透明化保持病房光线柔和、噪音可控，允许患者携带少量个人物品（如照片）。对于清醒患者，提供时钟、日历等时间导向工具，减少ICU环境带来的定向障碍。环境适应性调整初期重点解释ECMO的紧急性和必要性，中期定期通报治疗进展（如氧合指数、血流动力学参数），后期强调康复计划。避免一次性信息过载，采用“小剂量多次”沟通策略。分阶段信息传递指导家属学习基础护理技能，如协助翻身、口腔护理等。通过模拟演示ECMO报警处理流程（如管路抖动、机器报警），减轻家属无助感。操作示范与参与为家属提供心理咨询热线、互助小组信息，推荐《ECMO患者家庭照护手册》等资料。对于经济困难家庭，协助联系社会工作者申请医疗援助。心理支持资源链接对于预后极差的患者，提前引入哀伤辅导概念，采用“希望与现实平衡”沟通技巧，避免家属因突然面对不良结局而产生创伤反应。哀伤辅导预案家属沟通与教育指导血流动力学评估撤机前逐步降低ECMO流量，同步监测心脏指数（CI）、混合静脉血氧饱和度（SvO2）等指标。通过超声