2026年病案管理与首页填写考试试题及答案

2026年病案管理与首页填写考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，住院病案首页中“离院方式”栏填写“医嘱转院”时，需同时填写的内容是：A.转入医院名称B.转院时间C.转院原因D.经治医师签名答案：A解析：《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，离院方式为“医嘱转院”时，必须填写转入医院名称，确保医疗信息可追溯。2.某患者因“急性ST段抬高型心肌梗死”入院，住院期间行“冠状动脉支架置入术”，术后第5天因“肺部感染”再次发热，经治疗后好转出院。其主要诊断应选择：A.急性ST段抬高型心肌梗死（I21.0）B.冠状动脉支架置入术后（Z95.5）C.肺部感染（J98.4）D.心肌梗死合并肺部感染（组合编码）答案：A解析：主要诊断应选择本次住院的主要治疗原因。患者因心肌梗死入院并接受主要治疗，肺部感染为住院期间并发症，非入院主要原因，故主要诊断为心肌梗死。3.电子病历系统中，住院病案首页“出生日期”栏填写要求为：A.填写患者身份证上的出生年月日，格式为YYYYMMDDB.填写患者实际出生日期，无身份证时可空缺C.填写患者入院时自述的出生日期，无需验证D.仅填写年份，月日可简写答案：A解析：《电子病历应用管理规范（试行）》规定，电子病历中患者基本信息需与身份证明一致，出生日期应完整填写为YYYYMMDD格式，不得空缺或简写。二、多项选择题（每题3分，共15分）1.住院病案首页中“手术及操作”栏需填写的内容包括：A.手术及操作名称B.手术及操作编码（ICD9CM3）C.手术日期D.手术医师姓名答案：ABCD解析：根据《住院病案首页数据标准（2023版）》，手术及操作栏需完整填写名称、编码、日期、医师姓名等信息，确保手术记录可追溯。2.以下属于病案管理中“数据质量控制”核心指标的是：A.主要诊断编码正确率B.病案首页填写完整率C.手术分级与术者资质匹配率D.电子病历归档及时率答案：ABCD解析：数据质量控制涵盖编码准确性、填写完整性、医疗行为合规性及归档时效性，均为核心评价指标。三、判断题（每题2分，共10分）1.患者住院期间因“跌倒致右股骨骨折”，其“损伤、中毒的外部原因”应填写“跌倒”（编码V00V99）。（）答案：√解析：外部原因编码（V00V99）用于描述损伤或中毒的发生原因，“跌倒”属于该范畴，需准确填写。2.首页中“入院病情”栏“4不详”仅适用于入院时未进行相关检查，无法判断病情的情况。（）答案：√解析：《住院病案首页数据填写质量规范》明确，“入院病情”分为“1有”“2临床未确定”“3情况不明”“4不详”，其中“4不详”仅用于入院时无法通过检查判断的情形。四、案例分析题（共25分）患者张某，男，68岁，因“反复胸闷、胸痛3年，加重1周”入院。既往有2型糖尿病病史10年（未规律用药），高血压病史8年（血压控制尚可）。入院诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛；②2型糖尿病；③高血压病3级（极高危）。入院后完善冠脉造影提示“左前降支狭窄90%”，行“经皮冠状动脉球囊扩张术+支架置入术”（ICD9CM3编码00.66），术后给予抗凝、调脂等治疗，住院10天好转出院。问题：1.该患者首页“主要诊断”应选择哪项？依据是什么？（10分）2.“其他诊断”应包括哪些内容？需注意哪些填写规范？（15分）答案：1.主要诊断应选择“冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛”（I20.9）。依据：主要诊断是本次住院接受主要治疗的疾病。患者因不稳定性心绞痛入院，并针对冠状动脉病变行介入手术，故为主要诊断。2.其他诊断应包括“2型糖尿病”（E11.9）、“高血压病3级（极高危）”（I10）。填写规范：①其他诊断需按病情严重程度或与主要诊断的关联度排序；②需注明糖尿病未规律用药等临床状态（如“2型糖尿病未控制”）；③高血压病需明确分级及危险分层（“3级极高危”）；④所有诊断需与入院记录、病程记录一致，避免遗漏或错误。五、简答题（共30分）1.简述住院病案首页“主要诊断选择规则”的核心要点。（15分）答案：核心要点包括：①主要诊断是本次住院的主要治疗原因；②需选择对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病；③手术患者以手术治疗的疾病为主要诊断；④产科患者以分娩的疾病为主要诊断（如无并发症则为“单胎顺产”）；⑤损伤/中毒患者以损伤/中毒为主要诊断，外部原因为附加编码；⑥无症状的异常所见（如体检发现的结节）一般不作为主要诊断。2.列举电子病案管理中“安全存储”的具体要求。（15分）答案：具体要求包括：①电子病案需存储于符合国家信息安全等级保护要求的存储系统中；②采用加密技术确保数据传输和存储安全（如AES256加密）；③