医院医保质控考核制度

PAGE医院医保质控考核制度一、总则（一）目的为加强医院医保管理，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，保障医保患者合法权益，根据国家相关法律法规及医保政策，结合医院实际情况，制定本医保质控考核制度。（二）适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室、职能部门及全体医务人员。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规及医保政策规定，确保医保管理工作合法合规。2.客观性原则：考核指标明确、数据真实、评价客观公正，以事实为依据进行考核。3.全面性原则：涵盖医保管理的各个环节，包括医保政策执行、医疗服务质量、费用控制等方面。4.持续改进原则：通过考核发现问题，及时整改，不断提高医保管理水平。二、组织管理（一）医保管理委员会成立医院医保管理委员会，由医院领导、相关职能部门负责人及临床专家组成。医保管理委员会负责制定医院医保管理政策、规划，审议重大医保事项，协调解决医保管理工作中的问题。（二）医保管理部门医院设立医保管理部门，负责具体组织实施医保质控考核工作。其主要职责包括：1.贯彻执行国家医保政策法规，制定医院医保管理制度和流程。2.开展医保政策培训与宣传，提高医务人员医保政策知晓率。3.对医保基金使用情况进行监控和分析，及时发现并纠正违规行为。4.组织实施医保质控考核工作，定期公布考核结果。5.根据考核结果提出奖惩建议，报医院医保管理委员会审议。（三）科室医保管理小组各临床科室、医技科室成立医保管理小组，由科室主任担任组长，护士长及医保联络员为成员。科室医保管理小组负责本科室医保政策的落实、医疗服务质量的自查自纠、医保费用的控制等工作，并配合医院医保管理部门开展医保质控考核工作。三、考核内容与标准（一）医保政策执行情况（30分）1.医保目录使用（10分）严格按照医保目录范围用药、诊疗，无超目录范围收费。发现一次违规扣2分。准确区分医保甲、乙类药品及诊疗项目，乙类药品和诊疗项目按规定比例自付。发现一次违规扣1分。2.医保报销政策落实（10分）严格执行医保报销比例、起付线、封顶线等政策规定，无分解住院、挂床住院等违规行为。发现一次违规扣3分。及时为医保患者办理出院结算手续，无故意拖延结算时间等情况。发现一次违规扣2分。3.医保信息系统操作规范（10分）准确录入医保患者信息，确保信息真实、完整。发现一次信息错误扣1分。规范使用医保信息系统，无违规修改、删除医保数据等行为。发现一次违规扣3分。（二）医疗服务质量（40分）1.医疗行为规范（15分）严格遵守诊疗规范，合理检查、合理治疗、合理用药。发现不合理诊疗行为一次扣3分。病历书写规范、完整，医嘱与收费项目相符。病历质量不符合要求一次扣2分。2.服务态度与沟通（10分）热情接待医保患者，耐心解答患者疑问，无推诿、刁难患者现象。发现一次投诉扣2分。加强与患者及家属的沟通，做好医保政策宣传解释工作。沟通不到位引发患者不满一次扣1分。3.医保患者满意度（15分）定期开展医保患者满意度调查，满意度达到[X]%以上。每低一个百分点扣1分。针对患者反馈的问题及时整改，整改效果不明显的酌情扣分。（三）医保费用控制（30分）1.医保费用增长率（15分）医保费用增长率控制在医院下达的指标范围内。超出指标[X]%以内扣5分，超出指标[X]%以上扣10分。2.医保次均费用（10分）医保次均费用合理，与同级别医院相比无明显异常。次均费用过高且无合理原因的，每次扣3分。3.医保目录外费用占比（5分）医保目录外费用占比控制在[X]%以内。超出比例一次扣2分。四、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：医保管理部门定期对各科室医保工作进行日常检查，包括病历抽查、费用审核、信息系统检查等，发现问题及时记录并反馈。2.专项检查：针对医保管理中的重点问题或薄弱环节，开展专项检查，深入排查违规行为。3.数据统计分析：利用医保信息系统数据，对医保费用、诊疗项目等进行统计分析，发现异常数据及时核实。4.患者投诉处理：对医保患者投诉进行调查核实，并将处理结果纳入考核。（二）考核周期考核周期为自然年度，每年1月1日至12月31日。每年1月份对上一年度医保质控考核情况进行总结分析，并公布考核结果。五、考核结果应用（一）与科室绩效挂钩1.将医保质控考核结果纳入科室年度绩效考核体系，与科室绩效奖金挂钩。考核得分排名靠前的科室，给予适当奖励；排名靠后的科室，扣减相应绩效奖金。2.医保考核得分占科室年度绩效考核总分的[X]%。具体计算方法为：医保考核得分×[X]%。（二）与个人绩效挂钩1.医务人员的医保考核结果与个人绩效奖金、职称晋升、评先评优等挂钩。考核不合格的医务人员，不得参与当年职称晋升、评先评优，并扣减相应绩效奖金。2.对医保违规行为情节严重的个人，按照医院相关规定进行严肃处理，包括警告、罚款、暂停执业等。（三）整改与持续改进1.各科室针对考核中发现的问题，要制定详细的整改措施，明确整改责任人及整改期限，并将整改情况及时上报医保管理部门。2.医保管理部门对科室整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决。对整改不力的科室，进行重点督促指导，直至整改到位。3.通过考核结果分析，总结医保管理工作中的经验教训，不断完善医保管理制度和流程，持续提高医保管理水平。六、奖惩措施（一）奖励1.在医保质控考核中表现优秀的科室和个人，给予表彰和奖励。表彰形式包括颁发荣誉证书、通报表扬等；奖励方式包括绩效奖金奖励、物质奖励等。2.对在医保管理工作中提出合理化建议并被医院采纳，有效提高医保管理水平或节约医保基金的科室和个人，给予额外奖励。（二）惩罚1.对医保考核不合格的科室，给予全院通报批评，并要求限期整改。整改期间，暂停该科室医保新入院患者收治资格，直至整改合格。2.对医保违规行为较轻的科室和个人，给予警告处分，并责令其退还违规费用，扣减相应绩效奖金。3.对医保违规行为情节严重的科室和个人，按照医院相关规定进行严肃处理，包括取消当年评优资格、暂停执业、解除聘用合同等，并依法依规追究相关责任。4.对因医保违规行为导致医院被医保部门通报批评、扣款或其他处罚的，除追究直接责任人责任外，视情节轻重对相关科室负责人进行问责。七、培训与宣传（一）医保政策培训1.定期组织医务人员参加医保政策培训，培训内容包括医保法律法规、医保目录调整、报销政策变化等。培训方式可采用集中授课、线上学习、专题讲座等。2.新入职医务人员必须参加医保政策岗前培训，经考试合格后方可上岗。3.鼓励医务人员自主学习医保政策，对学习成绩优秀者给予适当奖励。（二）医保宣传1.医院医保管理部门要通过多种渠道开展医保政策宣传，如医院官网、微信公众号、宣传栏、宣传手册等，提高患者对医保政策的知晓率。2.在医院门诊、住院部等