对医保人员考核制度

PAGE对医保人员考核制度一、总则（一）目的为加强医保人员管理，提高医保服务质量，规范医保服务行为，保障医保基金安全，依据国家相关法律法规和医保行业标准，特制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有从事医保相关工作的人员，包括但不限于医保业务办理人员、医保审核人员、医保管理人员等。（三）考核原则1.客观公正原则：考核过程和结果应基于客观事实，不受主观因素影响，确保公平、公正地评价医保人员的工作表现。2.全面考核原则：从工作业绩、工作态度、专业技能、服务质量等多个维度对医保人员进行全面考核，综合评价其工作表现。3.激励改进原则：通过考核，激励医保人员积极工作，不断提高自身业务水平和服务质量，同时针对存在的问题及时进行改进。4.动态管理原则：根据医保政策法规的变化以及公司/组织的发展需求，适时调整考核内容和标准，实现对医保人员的动态管理。二、考核内容与标准（一）工作业绩（40分）1.医保业务办理准确性（15分）严格按照医保政策法规和操作规程办理医保业务，确保业务办理准确无误。每出现一次业务办理错误，扣3分。按时完成各类医保业务的办理，无逾期现象。逾期一次扣2分。2.医保基金使用管理（10分）协助做好医保基金的审核与监管工作，确保医保基金合理使用。发现违规使用医保基金行为，及时制止并上报，视情节轻重给予010分的加分或扣分。对医保基金使用情况进行定期统计和分析，为医保基金管理提供准确数据支持。统计分析报告准确、及时，得58分；报告存在一定问题，得35分；报告严重不符合要求，得03分。3.医保政策宣传与推广（5分）积极向参保人员宣传医保政策，提高参保人员对医保政策的知晓率。通过组织培训、发放宣传资料等方式，有效提升参保人员对医保政策的理解和应用能力，得35分。宣传工作效果不明显，得03分。4.医保业务指标完成情况（10分）根据公司/组织下达的医保业务指标，如医保参保人数增长、医保报销比例提升等，按时完成各项指标任务。完成指标任务得810分；完成部分指标任务，得58分；未完成指标任务，得05分。（二）工作态度（20分）1.责任心（8分）对医保工作认真负责，积极主动承担工作任务，不推诿、不扯皮。工作中出现敷衍塞责现象，每次扣2分。对医保工作中出现的问题能够及时主动解决，积极采取措施避免问题扩大。能够主动解决问题得68分；解决问题不及时或效果不佳，得36分；对问题放任不管，得03分。2.敬业精神（6分）热爱医保工作，具有较强的敬业精神，遵守工作纪律，按时上下班，不迟到、不早退。迟到或早退一次扣1分，旷工一次扣3分。工作中积极主动，勇于创新，不断提高工作效率和质量。具有创新意识并取得一定工作成效，得46分；工作态度较为积极，但缺乏创新，得24分；工作态度消极，得02分。3.团队协作（6分）积极与同事协作配合，共同完成医保工作任务。在团队协作中表现突出，得46分；能够较好地与同事协作，但偶尔出现协作不畅问题，得24分；协作意识淡薄，影响团队工作，得02分。（三）专业技能（20分）1.医保政策法规掌握程度（10分）熟悉国家和地方医保政策法规，能够准确解读并应用到实际工作中。通过定期政策法规考试，成绩优秀（90分及以上）得810分；成绩良好（7089分）得58分；成绩合格（6069分）得35分；成绩不合格（60分以下）得03分。积极参加医保政策法规培训和学习活动，不断更新知识结构，得25分。2.医保业务操作技能（10分）熟练掌握医保业务办理流程和操作技能，能够快速、准确地完成各项医保业务操作。业务操作熟练，无明显失误，得810分；操作技能一般，存在少量失误，得58分；操作技能较差，经常出现失误，得05分。能够熟练运用医保信息系统，及时处理医保业务数据。信息系统操作熟练，数据处理准确、及时，得58分；操作存在一定问题，数据处理偶尔出现延误，得35分；操作不熟练，数据处理经常出现错误，得03分。（四）服务质量（20分）1.服务态度（10分）对待参保人员热情、耐心、周到，使用文明用语，主动为参保人员提供帮助和服务。服务态度良好，受到参保人员好评，得810分；服务态度一般，偶尔受到参保人员投诉，得58分；服务态度较差，经常受到参保人员投诉，得05分。积极响应参保人员的咨询和诉求，及时解决参保人员的问题。能够及时响应并有效解决问题，得68分；响应不及时或解决问题效果不佳，得36分；对参保人员咨询和诉求不理不睬，得03分。2.服务效率（10分）优化医保业务办理流程，提高服务效率，缩短参保人员等待时间。通过改进工作流程，服务效率明显提高，得810分；服务效率有一定提升，但仍存在一些问题，得58分；服务效率低下，参保人员反映强烈，得05分。按时完成各类医保服务承诺，如医保报销审核期限等。能够按时完成服务承诺，得58分；偶尔出现逾期情况，得35分；经常逾期，得03分。三、考核方式与周期（一）考核方式1.日常考核：由医保部门负责人或主管对医保人员的日常工作表现进行记录和评价，包括工作任务完成情况、工作态度、服务质量等方面。日常考核记录应详细、准确，作为季度考核和年度考核的重要依据。2.定期考核：每季度末进行一次季度考核，每年末进行一次年度考核。季度考核和年度考核采用自我评价、上级评价、同事评价、参保人员评价相结合的方式进行。自我评价由医保人员本人对本季度或本年度工作进行总结和评价；上级评价由医保人员的直接上级对其工作表现进行评价；同事评价由与医保人员有工作协作关系的同事进行评价；参保人员评价通过问卷调查、现场评价等方式收集参保人员对医保人员服务质量的评价意见。3.专项考核：根据医保工作的重点和难点，不定期开展专项考核。专项考核针对特定的医保业务或工作任务，对相关医保人员进行专门考核，以确保重点工作任务的顺利完成。（二）考核周期1.季度考核：每季度末的最后一周进行，考核期限为本季度。2.年度考核：每年12月下旬进行，考核期限为本年度。3.专项考核：根据工作需要适时开展，考核期限根据专项工作任务确定。四、考核结果应用（一）绩效奖金发放1.季度考核结果与季度绩效奖金挂钩：季度考核得分90分及以上的医保人员，全额发放季度绩效奖金；得分8089分的医保人员，发放季度绩效奖金的90%；得分7079分的医保人员，发放季度绩效奖金的80%；得分6069分的医保人员，发放季度绩效奖金的60%；得分60分以下的医保人员，不发放季度绩效奖金。2.年度考核结果与年度绩效奖金挂钩：年度考核得分90分及以上的医保人员，全额发放年度绩效奖金，并给予一定的年终奖励；得分8089分的医保人员，发放年度绩效奖金的90%；得分7079分的医保人员，发放年度绩效奖金的80%；得分6069分的医保人员，发放年度绩效奖金的60%；得分60分以下的医保人员，不发放年度绩效奖金，并视情况给予警告、调岗或辞退等处理。（二）岗位晋升与调整1.连续两个季度考核得分在90分及以上的医保人员，在岗位晋升、职称评定等方面给予优先考虑。2.年度考核得分在60分以下且经培训或辅导后仍未改善的医保人员，予以调岗或辞退处理。3.根据考核结果，对表现优秀的医保人员进行岗位晋升或调整到更重要的工作岗位，以激励其发挥更大的作用。（三）培训与发展1.针对考核中发现的问题和不足，为医保人员提供有针对性的培训和学习机会。2.根据医保人员的专业技能水平和发展潜力，制定个性化的职业发展规划，帮助其提升自身能力和素质。五、考核申诉（一）申诉范围医保人员对考核结果有异议的，可以在考核结果公布后的5个工作日内提出申诉。（二）申诉流程1.医保人员填写申诉申请表，详细说明申诉理由和依据。2.将申诉申请表提交至医保部门负责人。3.医保部门负责人收到申诉申请表后，应在3