基础护理技能培训教材及考核案例

基础护理技能培训教材及考核案例前言基础护理是临床护理工作的基石，是保障患者安全、促进康复、提升医疗服务质量的核心环节。本教材旨在为护理人员提供系统、规范的基础护理技能培训指导，强调理论与实践相结合，注重操作的规范性、安全性及人文关怀。通过本教材的学习与相应的考核评估，期望护理人员能够熟练掌握各项基础护理操作技能，培养慎独精神和批判性思维能力，为患者提供优质、高效的护理服务。本教材适用于各级医疗机构新入职护士、实习护生及需要进行技能强化的在岗护理人员。---第一部分：基础护理技能培训教材一、生命体征测量（体温、脉搏、呼吸、血压）（一）目的与意义生命体征是评估机体生理功能状态的基本指标，其变化往往能反映病情的轻重缓急。准确测量生命体征，有助于医护人员及时发现病情变化，为疾病的诊断、治疗方案的制定与调整提供重要依据。（二）评估要点1.患者评估：了解患者年龄、病情、意识状态、合作程度、局部皮肤状况（如测量血压时的肢体循环、有无伤口或输液等）、近期有无特殊治疗或饮食（如服用影响血压的药物、进食后测量体温等）。2.环境评估：确保环境安静、整洁、温暖，光线适宜，必要时屏风遮挡，保护患者隐私。3.用物评估：检查体温计（水银、电子）、血压计（袖带尺寸是否合适）、听诊器等用物是否完好、在有效期内、清洁干燥。（三）用物准备根据测量项目准备相应用物，如体温计（口表、腋表、肛表）、血压计、听诊器、消毒用品（如75%酒精棉球、消毒湿巾）、记录本、笔等。（四）操作流程与要点说明1.体温测量（以腋温为例）*操作前准备：洗手，戴口罩。核对医嘱及患者信息，向患者解释操作目的及配合要点。评估患者腋窝皮肤情况，有无汗液、伤口、炎症等。*操作步骤：1.协助患者取舒适体位，暴露腋窝。2.若腋窝有汗液，用干毛巾轻轻擦干（汗液会影响测量准确性）。3.将体温计水银端放于患者腋窝深处，嘱患者屈臂夹紧体温计，紧贴皮肤。4.测量时间：电子体温计约1-3分钟，水银体温计约10分钟。5.测量期间，嘱患者勿随意活动或松开手臂。6.到时后取出体温计，读取数值，记录。7.用后体温计消毒处理，放回原处。*要点说明：测量前30分钟避免患者进食、冷热饮、剧烈活动、洗澡或用冷/热毛巾敷腋窝。婴幼儿、意识不清或不合作患者需专人守护，防止体温计脱落或断裂。2.脉搏测量*操作前准备：洗手。患者取舒适体位，前臂自然放松置于舒适位置。*操作步骤：1.以示指、中指、无名指的指腹并拢，轻按于患者桡动脉处（或其他浅表动脉，如颞动脉、颈动脉、股动脉等，根据患者情况选择）。2.感知脉搏搏动后，计数30秒，将结果乘以2；若脉搏异常或危重患者，应计数1分钟。3.同时注意观察脉搏的节律、强弱、波形等。4.记录测量结果。*要点说明：测量时压力适中，以能清楚触及搏动为宜。避免用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动易与患者脉搏混淆。3.呼吸测量*操作前准备：洗手。患者自然放松，在测量脉搏后，护士保持诊脉手势，观察患者胸部或腹部起伏。*操作步骤：1.观察患者胸腹部起伏一次为一次呼吸。2.计数30秒，将结果乘以2；若呼吸异常或危重患者，应计数1分钟。3.注意观察呼吸的节律、深浅度、呼吸形态及有无异常声音。4.记录测量结果。*要点说明：测量呼吸时应保持自然，避免让患者察觉正在测量，以免紧张影响呼吸节律。4.血压测量（以台式水银血压计为例）*操作前准备：洗手。核对患者信息，评估患者。检查血压计（袖带、水银柱、气球、阀门）是否完好。*操作步骤：1.协助患者取坐位或仰卧位，露出上臂，前臂伸直并轻度外展，肘部与心脏处于同一水平。2.选择合适尺寸的袖带，袖带气囊中部对准肱动脉，袖带下缘距肘窝2-3cm，松紧以能插入一指为宜。3.听诊器胸件置于肱动脉搏动最明显处，勿塞于袖带内。4.关闭气门，充气至肱动脉搏动音消失后再升高20-30mmHg。5.缓慢放气，速度以水银柱每秒下降4mmHg为宜。6.当听到第一声响亮搏动音时为收缩压，继续放气，搏动音突然变弱或消失时为舒张压（若为儿童、妊娠、严重贫血、主动脉瓣关闭不全等情况，以变音和消失音分别记录）。7.测量完毕，排尽袖带内余气，关闭气门，整理袖带，将血压计向右倾斜45°角关闭水银槽开关。8.记录测量结果（收缩压/舒张压mmHg）。*要点说明：测量前30分钟避免患者吸烟、饮用浓茶或咖啡、剧烈活动。若首次测量异常，应间隔1-2分钟后复测，取两次平均值。必要时双侧上肢对比测量。（五）健康教育向患者解释生命体征测量的必要性及配合要点，指导患者自我监测体温、脉搏的方法（如适用），告知正常范围及异常时的注意事项。二、协助患者翻身叩背（一）目的与意义预防长期卧床患者发生压疮、肺部感染等并发症；促进痰液排出，保持呼吸道通畅；改善局部血液循环，增进患者舒适。（二）评估要点评估患者病情、意识状态、生命体征、体重、肢体活动能力、皮肤受压情况、有无引流管及伤口、合作程度等。（三）用物准备软枕（若干）、床档（必要时）。（四）操作流程与要点说明1.操作前准备：洗手，戴口罩。核对患者信息，向患者解释操作目的、方法及配合要点，评估环境是否安全。2.操作步骤：*协助翻身：1.患者仰卧，将患者双手放于腹部，双腿屈曲。2.护士站在患者拟翻向的对侧，一手托住患者肩背部，另一手托住患者臀部或膝部（根据患者体型和合作程度调整用力点）。3.两人操作时（适用于体重较重或不能配合患者）：一人托住患者颈肩部和腰部，另一人托住患者臀部和腘窝部，两人同时用力，将患者翻向一侧。4.翻身后，在患者背部、胸前及两膝间放置软枕支撑，使患者处于舒适的侧卧位，保持肢体功能位。5.检查患者皮肤受压情况，整理床单位。*叩背排痰：1.协助患者取侧卧位或坐位，暴露背部。2.护士手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内（避开脊柱、肩胛骨、肾区），用腕关节力量轻柔叩击患者背部。3.叩击力度适中，以患者不感到疼痛为宜，每次叩击时间3-5分钟，餐前30分钟或餐后2小时进行。4.叩击过程中注意观察患者面色、呼吸、有无不适反应。3.操作后处理：协助患者取舒适体位，整理床单位，询问患者感受。洗手，记录。（五）要点说明翻身动作应轻柔、协调，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身后确保患者体位稳定、安全，防止坠床。叩背时若患者出现呼吸困难、紫绀、心率异常等情况，应立即停止操作并报告医生。对于有禁忌证的患者（如脊柱损伤、肋骨骨折等），应遵医嘱执行。（六）健康教育向患者及家属解释翻身叩背的重要性，指导患者有效咳嗽排痰的方法，鼓励患者在病情允许的情况下适当床上活动。三、口腔护理（一）目的与意义保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染及并发症；去除口臭、牙垢，增进食欲；观察口腔黏膜、舌苔及牙龈有无异常，为病情观察提供依据。（二）评估要点评估患者病情、意识状态、口腔黏膜、牙龈、牙齿、舌苔、有无口臭、口腔卫生习惯、自理能力及合作程度。（三）用物准备治疗碗（内盛浸湿的口腔护理棉球或纱布块、弯止血钳、镊子）、压舌板、弯盘、漱口杯（内盛温开水或指定漱口液）、毛巾、手电筒、润唇膏（必要时）、手套。根据患者情况准备特殊用物（如开口器、牙垫、抗真菌或抗生素软膏等）。（四）操作流程与要点说明1.操作前准备：洗手，戴口罩、手套。核对患者信息，向患者解释操作目的、方法，评估患者口腔情况。协助患者取舒适体位（如半坐卧位或侧卧位，头偏向一侧），颌下铺毛巾，弯盘置于口角旁。2.操作步骤：*湿润口唇，观察口腔黏膜、牙齿、牙龈、舌苔等情况。*协助能自理的患者漱口；对于不能漱口或昏迷患者，用棉球或纱布块蘸取漱口液（或温开水）进行擦拭。*擦拭顺序（昏迷患者或不能自行刷牙者）：1.口唇→牙齿外侧面（由臼齿向门齿方向）→牙齿内侧面→咬合面→舌面→硬腭→颊部。2.每擦拭一个部位更换一个棉球，棉球不可过湿，以防误吸。3.使用压舌板时注意动作轻柔，避免损伤口腔黏膜。4.若有假牙，应协助患者取下，用冷水冲洗干净后浸泡于清水中（昏迷患者的假牙应取下保存）。*擦拭完毕，协助患者漱口（能合作者），用毛巾擦净口唇周围。*口唇干裂者可涂润唇膏。3.操作后处理：协助患者取舒适体位，整理床单位及用物。洗手，记录口腔情况及护理效果。（五）要点说明操作过程中密切观察患者面色、呼吸，防止误吸、窒息。对于凝血功能障碍、口腔黏膜溃疡、出血患者，动作应轻柔，避免损伤出血。根据口腔pH值选择合适的漱口液。（六）健康教育指导患者养成良好的口腔卫生习惯，每日早晚刷牙，饭后漱口。告知患者口腔卫生与疾病康复的关系，鼓励患者积极配合。第二部分：基础护理技能考核案例案例一：生命体征测量考核患者基本情况：张某，男，中年，因“上呼吸道感染”入院，目前体温略有升高，自觉乏力、头晕。医嘱：每日测量生命体征四次。考核目标：1.正确、规范地为该患者测量体温（腋温）、脉搏、呼吸、血压。2.操作过程中体现对患者的人文关怀。3.准确记录测量结果，并能对结果进行初步判断和简单解释。考核内容与评分要点（参考）：*准备阶段（15%）：仪表端庄，洗手戴口罩，用物准备齐全且符合要求，核对医嘱及患者信息，解释清晰。*评估阶段（10%）：评估患者状态、测量部位皮肤情况，询问有无测量禁忌。*操作过程（50%）：*体温测量：腋窝擦干（若有汗），体温计放置位置正确，测量时间准确，读数方法正确。*脉搏测量：部位选择合适，指法正确，计数时间及方法正确，能观察脉搏节律、强弱。*呼吸测量：方法自然，计数准确，能观察呼吸节律、深浅。*血压测量：体位、袖带选择及缠绕正确，听诊器放置位置正确，充气、放气方法及速度适宜，读数准确。*人文关怀与沟通（15%）：操作前解释到位，操作中动作轻柔，关注患者感受，及时沟通，保护患者隐私。*整理与记录（10%）：用物处理规范，记录及时、准确、完整，对测量结果有初步判断。考核提问（示例）：1.若测得该患者体温为38.5℃，脉搏100次/分，呼吸22次/分，血压130/85mmHg，你如何判断？会采取哪些初步措施？2.测量血压时，若袖带过松或过紧，对测量结果有何影响？案例二：协助患者翻身叩背考核患者基本情况：李某，女，老年，因“脑梗塞”致左侧肢体活动不便，长期卧床，近日偶有咳嗽，痰液较粘稠。考核目标：1.正确、安全地协助该患者翻身（向右侧）。2.规范、有效地为该患者进行叩背排痰。3.操作中体现对患者的安全防护和舒适照护。考核内容与评分要点（参考）：*准备阶段（15%）：仪表端庄，洗手戴口罩，评估患者病情、皮肤、肢体活动度、合作程度，解释目的。*翻身操作（35%）：*患者体位摆放正确（双手放腹部，双腿屈曲）。*翻身方法正确，用力得当，无拖、拉、推现象。*翻身后体位舒适、稳定，肢体处于功能位，使用软枕支撑恰当。*观察皮肤受压情况。*叩背操作（35%）：*叩背前评估患者咳嗽咳痰能力。*叩背手形正确（空杯状）。*叩击顺序（由下向上、由外向内）、力度、频率适宜。*叩击部位准确（避开禁忌部位），时间适宜。*叩击过程中观察患者反应。*安全与舒适（15%）：操作过程中注意保护患者，防止坠床、意外伤害，关注患者主诉，操作后患者舒适。考核提问（示例）：1.为该患者翻身时，若发现其骶尾部皮肤出现轻度发红，你应如何处理？2.简述叩背排痰的原理是什么？对于痰液粘稠不易咳出的患者，除了叩背，还可采取哪些措施？案例三：口腔护理考核（针对昏迷患者）患者基本情况：王某，男，青年，因“重型颅脑损伤”处于昏迷状态，已行气管切开，口腔内有分泌物积聚，口唇干裂。考核目标：1.正确评估昏迷患者口腔状况。2.规范、安全地为该昏迷患者进行口腔护理。3.预防操作中并发症（如误吸、口腔黏膜损伤）的发生。考核内容与评分要点（参考）：*准备阶段（20%）：仪表端庄，洗手戴口罩、手套，用物准备齐全（包括开口器、压舌板等），评估患者意识状态、口腔情况、有无假牙，解释（若家属在场）。*体位摆放（10%）：协助患者取侧卧位或平卧位头偏向一侧，颌下铺巾，弯盘放置恰当。*口腔护理操作（50%）：*湿润口唇，检查口腔（使用压舌板，必要时使用开口器，方法正确）。*