医学生理化学类：CTLA-4 课件

一、前言演讲人2025-12-19

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学生理化学类：CTLA-4课件CTLA-4课件01ONE前言

前言作为在肿瘤内科工作了十余年的护士，我常想起第一次接触CTLA-4抑制剂患者时的震撼——那是一位48岁的黑色素瘤晚期患者，转移灶已侵犯肝脏和淋巴结，传统放化疗效果甚微。当医生决定尝试伊匹木单抗（抗CTLA-4单抗）时，我翻遍了当时能找到的所有文献，才意识到这个被称为“免疫检查点抑制剂”的药物，正改写着肿瘤治疗的规则。CTLA-4，全称细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4，是T细胞表面的一种抑制性受体。简单来说，它像一把“刹车”，防止T细胞过度激活误伤自身组织。但肿瘤细胞会利用这一点，通过CTLA-4通路“踩刹车”，让T细胞对其“视而不见”。抗CTLA-4药物的出现，就是通过阻断这条通路，松开“刹车”，让T细胞重新攻击肿瘤。

前言然而，这把“双刃剑”在激活抗肿瘤免疫的同时，也可能引发“免疫相关不良反应”（irAEs）——T细胞过度激活后攻击正常组织，从皮肤、胃肠道到内分泌腺、肝脏，几乎全身器官都可能受累。我曾见过患者用药后第7天出现严重腹泻，一天10余次水样便；也见过用药3周后甲状腺功能突然减退，患者从精神萎靡到昏迷仅用了48小时。这些经历让我深刻意识到：CTLA-4抑制剂的临床应用，不仅是医生的战场，更是护理团队需要精准把控的“安全防线”。02ONE病例介绍

病例介绍2022年3月，我负责护理的患者王女士（化名），正是CTLA-4抑制剂治疗的典型案例。她52岁，因“右足底黑色素瘤术后3年，肝转移1月”入院。既往体健，无自身免疫病史，否认药物过敏史。基因检测提示BRAFV600E野生型，PD-L1表达阴性，多学科会诊后决定采用伊匹木单抗联合纳武利尤单抗（PD-1抑制剂）的双免疫治疗方案。首剂用药后第5天，王女士主诉“腹部隐痛”，当时未在意；第8天，腹泻突然加重，日解稀便8次，伴里急后重；第10天出现发热（38.5℃），查C反应蛋白（CRP）56mg/L（正常＜10），粪便常规未见白细胞，肠镜提示“全结肠黏膜充血水肿，散在浅溃疡”——典型的免疫性结肠炎。经甲泼尼龙40mg/日治疗后，症状逐渐缓解，但后续治疗中又出现甲状腺功能减退（TSH＞100mIU/L），需长期服用左甲状腺素钠。

病例介绍这个病例像一面镜子，照见了CTLA-4抑制剂治疗的“双面性”：它能带来肿瘤退缩的希望（王女士治疗3月后肝转移灶缩小40%），却也伴随着复杂的护理挑战。从她的治疗过程中，我总结出一个关键认知：护理CTLA-4抑制剂治疗的患者，必须像“免疫哨兵”一样，既要关注肿瘤控制的效果，更要时刻警惕irAEs的“暗涌”。03ONE护理评估

护理评估面对CTLA-4抑制剂治疗的患者，护理评估绝非“量体温、问饮食”这么简单。我习惯用“三维评估法”——时间维度（用药前、中、后）、系统维度（全身各器官）、心理社会维度（患者及家属的支持系统）。

用药前评估：筑牢“预防线”这是最容易被忽视却至关重要的环节。我会带着评估表坐在患者床边，逐项核对：“王阿姨，您平时有甲亢或甲减吗？有没有经常拉肚子或者皮肤起疹子？”这些问题不是闲聊——有自身免疫病史（如银屑病、甲状腺炎）的患者，irAEs风险更高；而基线的肝肾功能（ALT、AST、肌酐）、甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）、肾上腺功能（皮质醇）检测，能为后续对比提供“安全锚点”。王女士用药前TSH2.1mIU/L（正常0.27-4.2），这为后来发现甲减提供了关键参照。

用药中评估：紧盯“窗口期”CTLA-4抑制剂的irAEs多在用药后2-6周出现（也有早至3天或晚至3个月的），这段时间我会增加查房频率。每次进入病房，我会先观察：“今天大便几次？有没有黏液或血？”“皮肤有没有发红、瘙痒？”“吃饭香吗？有没有恶心？”王女士第一次腹泻时，我注意到她裤脚沾着少量稀便，眼神躲躲闪闪——后来她坦言“怕麻烦护士，想着忍忍就好”。这让我明白，患者对irAEs的认知不足，需要护理评估更主动、更细致。

用药后评估：建立“追踪网”即使出院，护理评估仍未结束。我会为患者建立“自我监测日志”，教他们用手机拍照记录皮疹变化，用表格统计大便次数和性状。王女士出院后每周电话随访，有次她提到“最近总觉得冷，乏力”，我立刻提醒她复查甲状腺功能，结果确诊甲减，及时干预避免了严重后果。04ONE护理诊断

护理诊断基于系统评估，CTLA-4抑制剂治疗患者的护理诊断往往围绕“风险”与“不适”展开，且需动态调整。以王女士为例，我列出了以下核心诊断：（一）有免疫相关不良反应的风险（与CTLA-4抑制剂激活自身免疫应答有关）这是最根本的诊断。irAEs可累及多个系统，需根据患者治疗阶段和个体差异细化——如用药早期（2周内）重点关注皮肤（皮疹）、胃肠道（腹泻）；用药中期（2-6周）警惕肝脏（肝炎）、内分泌（甲状腺/肾上腺）；用药后期（6周后）关注肺炎、神经毒性等。（二）腹泻与免疫性结肠炎有关（王女士用药第8天出现，日解稀便8次）腹泻是CTLA-4抑制剂最常见的irAEs（发生率约30%-40%），严重时可导致脱水、电解质紊乱，甚至肠穿孔。王女士的腹泻伴随腹痛和里急后重，与感染性腹泻不同，需通过肠镜和粪便检测（排除艰难梭菌、寄生虫）确认。

体温过高与免疫性炎症反应有关（王女士体温38.5℃）免疫性发热多为中低热（＜39℃），但需与感染性发热鉴别。王女士的CRP升高但血培养阴性，结合腹泻病史，支持免疫性发热诊断。

焦虑与疾病预后不确定及irAEs不适有关王女士曾偷偷告诉我：“护士，我现在都不敢吃饭，怕一吃就拉；又怕不吃没力气抗癌。”这种矛盾心理在患者中很常见——既渴望药物起效，又恐惧副作用。在右侧编辑区输入内容（五）知识缺乏（特定的）与缺乏CTLA-4抑制剂治疗相关知识有关患者常问：“这个药起效要多久？”“拉肚子是不是说明药有效？”“激素要吃多久？”这些问题反映出他们对治疗机制、副作用管理的认知空白。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施护理目标需具体、可衡量。针对王女士，我们制定了“1周内腹泻次数≤3次/日，体温≤37.5℃；2周内焦虑情绪缓解（SAS评分＜50分）；出院前掌握自我监测方法”等目标，并通过“分层干预”实现。

一级干预：预防irAEs发生教育先行：用药前用图卡讲解CTLA-4的“刹车”作用，告诉患者“药物起效时，可能出现皮疹、腹泻等‘免疫反应’，但不一定是坏事，关键是及时报告”。王女士起初担心“副作用说明药不好”，我举了其他患者的例子：“李叔当时拉肚子，及时处理后肿瘤缩小了50%呢！”基线监测：协助完成血常规、肝肾功能、甲状腺功能、粪便常规+潜血等检查，为王女士建立了“个人健康档案”，后续每次复查都能快速对比。

二级干预：早期识别irAEs症状监测表：设计“每日症状评分表”，包括腹泻（次数、性状）、腹痛（0-10分）、皮疹（面积、瘙痒程度）、乏力（能否完成日常活动）等，王女士每天上午10点填写，我核对后录入电子系统。实验室预警：重点关注CRP、血沉（ESR）、降钙素原（PCT）——免疫性炎症CRP/ESR升高，PCT多正常；感染性炎症PCT常＞0.5ng/mL。王女士的PCT始终＜0.1，支持免疫性结肠炎诊断。

三级干预：管理已发生的irAEs以王女士的腹泻为例：饮食管理：急性期予低纤维、低乳糖、无刺激饮食（如米汤、藕粉），避免乳制品、辛辣食物；腹泻缓解后逐步过渡到少渣软食（如粥、蒸蛋），补充益生菌（如双歧杆菌）调节肠道菌群。液体复苏：根据出入量（王女士日腹泻量约800mL），静脉补充0.9%氯化钠+氯化钾（见尿补钾），同时口服补液盐（ORS），维持尿量＞1500mL/日。激素护理：甲泼尼龙需严格按医嘱剂量和时间给药（晨8点顿服），观察有无激素副作用（如血糖升高、胃部不适），指导王女士“用药期间不要突然停药，即使症状好转也要听医生的”。

心理干预：贯穿全程的“情感支持”我常利用治疗间隙陪王女士聊天：“昨天您说女儿给您发了外孙女的视频，能给我看看吗？”通过共情建立信任。当她因腹泻不敢进食时，我带她看营养科制定“少量多餐”方案，看着她第一次吃完小半碗粥时眼睛发亮的样子，我知道希望在萌芽。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理CTLA-4抑制剂的irAEs种类多、进展快，护士必须成为“多系统观察员”。结合临床经验，我总结了最常见的5类并发症及护理要点：

免疫性结肠炎（发生率25%-40%）观察要点：腹泻次数（＞4次/日为3级）、粪便性状（黏液便/血便）、腹痛程度、有无发热；肠镜提示黏膜充血、溃疡。护理关键：记录24小时出入量，监测电解质（尤其血钾）；严重者需禁食，予肠外营养；激素治疗期间警惕消化道出血（观察黑便、呕血）。

免疫性肝炎（发生率5%-10%）观察要点：乏力、食欲减退、皮肤/巩膜黄染；ALT/AST＞5倍正常值上限（3级）。护理关键：指导患者卧床休息（减少肝脏代谢负担）；避免使用肝毒性药物（如对乙酰氨基酚）；监测凝血功能（INR＞1.5提示严重肝损伤）。

免疫性甲状腺疾病（发生率5%-15%）观察要点：甲减（怕冷、乏力、便秘、TSH升高）或甲亢（心悸、手抖、TSH降低）；王女士属于前者。护理关键：教育患者“即使没有症状，也需每月复查甲状腺功能”；甲减患者注意保暖，避免受凉；甲亢患者监测心率（＞100次/分需报告医生）。

免疫性肺炎（发生率3%-5%）观察要点：干咳、活动后气促、氧饱和度下降；胸部CT提示磨玻璃影或实变。护理关键：指导深呼吸训练（腹式呼吸）；氧疗时维持SPO2＞95%；避免受凉（呼吸道感染会加重炎症）。

免疫性垂体炎（发生率＜1%，但后果严重）观察要点：头痛、视力下降、乏力（肾上腺皮质功能减退）；血皮质醇降低，ACTH升高。护理关键：监测血压（低血压提示肾上腺危象）；嘱患者“出现严重乏力、恶心呕吐时立即就诊”；激素替代治疗需终身，需反复强调依从性。07ONE健康教育

健康教育健康教育不是“发一张传单”，而是“教会患者做自己的护士”。我会分阶段进行：

住院期：建立“安全意识”“三及时”原则：及时报告（出现皮疹、腹泻、发热等症状）、及时检查（按医嘱复查血项）、及时处理（不要自行用药，如止泻药可能掩盖病情）。王女士曾想偷偷吃蒙脱石散，被我制止：“这个药可能让毒素滞留肠道，加重炎症，咱们得听医生的！”“三记录”方法：记录大便次数（用手机拍照留存）、记录体温（早晚各测1次）、记录用药反应（如皮疹是否扩大）。

出院期：强化“自我管理”用药指导：激素需遵医嘱减量（王女士的甲泼尼龙从40mg/日逐渐减至5mg/日，耗时8周），不可自行停药；左甲状腺素钠需晨起空腹服用，与其他药物间隔4小时。复诊计划：明确“2周查一次甲状腺功能，1月查一次肝肾功能”，并在手机日历设置提醒。王女士的女儿帮她下载了“健康管理APP”，每次检查结果自动生成趋势图，她常说：“看着TSH慢慢降下来，比看电视剧还安心。”

长期随访：构建“支持网络”组建患友群：经患者同意，将使用CTLA-4抑制剂的患者加入微信群，分享“腹泻时喝苹果汁补钾”“皮疹用炉甘石洗剂止痒”等实用经验，但强调“群里的方法仅供参考，具体要问医生”。家庭照护培训：教会家属“摸额头测体温”“观察大便颜色”，王女士的丈夫学会了用电子秤记录她的每日体重（体重下降＞5%提示严重脱水）。08ONE总结

总结从第一次接触CTLA-4抑制剂患者时的忐忑，到现在能熟练应对各类irAEs，我深刻体会到：CTLA-4相关护理，是“科学”与“温度”的结合——既要掌握免疫病理