临床护理核心：护理专家课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结临床护理核心：护理专家课件01前言前言作为一名在临床一线摸爬滚打了15年的老护士，我常被年轻同事问：“护理的核心到底是什么？”是精准执行医嘱？是熟练操作技能？还是细致观察病情？这些当然重要，但在我看来，临床护理的核心始终是“以患者为中心的整体照护”——它需要我们像“临床侦探”一样抽丝剥茧识别问题，像“心理导师”一样共情安抚，更要像“康复教练”一样帮助患者重获健康。记得去年冬天急诊收了一位68岁的张大爷，他捂着胸口说“像块大石头压着”，家属急得直掉眼泪。从那一刻起，我和团队经历了一场与时间、与疾病的博弈：从急诊分诊到CCU监护，从疼痛管理到心理疏导，从预防并发症到出院指导……每一步都在验证一个真理：护理不是“按流程做事”，而是“因人、因时、因需”定制照护方案。今天，我想用这个真实病例为线索，和大家一起拆解临床护理的核心逻辑。02病例介绍病例介绍张大爷，68岁，退休教师，2023年12月15日19:30由120送入我院急诊。主诉：“持续性胸骨后压榨性疼痛2小时，伴恶心、冷汗。”既往史：高血压病史10年（规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在140/90mmHg左右）；2型糖尿病史5年（口服二甲双胍0.5gtid，未规律监测血糖）；吸烟史40年（20支/日），偶饮酒。急诊查体：T36.8℃，P102次/分（律不齐），R20次/分，BP165/95mmHg；神志清楚，面色苍白，皮肤湿冷；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率102次/分，第一心音低钝，未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。急诊心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV；肌钙蛋白I（cTnI）3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；心肌酶谱：CK-MB65U/L（正常＜25U/L）。初步诊断：“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”。病例介绍患者于21:00急诊PCI术（经皮冠状动脉介入治疗），术中见左前降支近段99%狭窄，植入支架1枚，术后转入CCU监护。03护理评估护理评估拿到张大爷的病例，我的第一反应是“全面评估是一切护理的起点”。我们常说“评估不全，护理不准”，尤其是急性心梗患者，病情变化快，任何一个疏漏都可能导致严重后果。生理评估疼痛评估：采用数字评分法（NRS），患者主诉疼痛评分8分（0-10分），定位胸骨后，放射至左肩，呈压榨性，含服硝酸甘油后无缓解（与典型心绞痛鉴别）。循环系统：术后心率仍偏快（95-105次/分），律齐（术中已纠正室早）；血压波动在130-150/80-95mmHg（需警惕高血压加重心肌耗氧）；双侧足背动脉搏动对称，皮肤温度正常（关注末梢循环）。呼吸系统：呼吸频率18-20次/分，血氧饱和度98%（鼻导管2L/min吸氧），双肺未闻及啰音（排除心源性肺水肿）。代谢指标：术后2小时血糖13.5mmol/L（应激性高血糖），血钾4.2mmol/L（正常范围，需警惕利尿剂或补液导致的电解质紊乱）。活动耐力：患者平卧位，因疼痛和恐惧拒绝翻身，主诉“一动就心慌”（提示活动无耐力）。心理社会评估患者文化程度较高（教师），对疾病有一定认知，但因首次心梗发作，表现出明显焦虑：反复询问“会不会再梗？”“支架能管多久？”；夜间入睡困难，需家属陪伴。家庭支持系统：老伴陪同，子女在外地工作，经济状况良好（无治疗费用顾虑），但家属对护理配合（如饮食、活动）知识缺乏。危险因素评估不可变因素：年龄（68岁）、男性。1可变因素：吸烟（核心危险因素）、高血压（控制未达标）、糖尿病（未规律监测）、缺乏运动（退休后久坐）。2通过这张“评估网”，我们不仅掌握了患者当前的生理状态，更梳理出了潜在风险点——这是后续制定护理方案的“地图”。304护理诊断护理诊断基于NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合评估结果，我们提炼出5个核心护理诊断：1急性疼痛：与心肌缺血缺氧致乳酸堆积刺激神经末梢有关（依据：NRS评分8分，主诉压榨性疼痛）。2活动无耐力：与心肌收缩力下降、氧供需失衡有关（依据：患者拒绝活动，主诉“一动就心慌”）。3焦虑：与疾病突发、预后不确定有关（依据：反复询问病情，夜间失眠）。4潜在并发症：心律失常、心力衰竭、支架内血栓形成（依据：急性心梗后24小时是并发症高发期，尤其是前壁心梗易损及传导系统）。5护理诊断知识缺乏（特定疾病）：缺乏冠心病二级预防、用药、生活方式调整的相关知识（依据：未规律监测血糖，吸烟史40年）。这里需要强调：护理诊断不是“套模板”，必须紧扣患者个体特征。比如同样是急性心梗，年轻患者可能更关注“能否恢复工作”，而老年患者可能更担心“拖累子女”，诊断的侧重点自然不同。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标是“导航仪”，措施则是“路线图”。我们为张大爷制定了“短期（24-48小时）+长期（住院期间）”双维度目标，并匹配了具体措施。1.急性疼痛——目标：2小时内NRS评分≤3分措施：药物干预：遵医嘱予吗啡2mg静脉注射（注意呼吸抑制，监测R≥12次/分），观察15分钟后疼痛评分降至5分，30分钟后追加2mg，1小时后评分2分。非药物干预：保持环境安静，指导患者放松呼吸（用鼻深吸气4秒，缩唇呼气6秒），家属陪伴安抚（研究显示，亲人陪伴可降低疼痛阈值）。护理目标与措施2.活动无耐力——目标：3日内可床边坐起，5日内室内短距离行走措施：分级活动指导：术后6小时绝对卧床（床上被动肢体按摩，预防深静脉血栓）→术后12小时半卧位（指导腹式呼吸）→术后24小时床边坐（每次5-10分钟，监测HR、BP变化）→术后48小时室内扶走（5-10步/次，每日3次）。能量管理：指导患者“三步法”活动（起身前先躺30秒→坐30秒→站30秒），避免突然改变体位；餐前后30分钟避免活动（减少胃肠道与心肌的血流竞争）。护理目标与措施3.焦虑——目标：48小时内焦虑自评量表（SAS）评分≤50分（正常≤50）措施：信息支持：用“简单+图示”讲解病情（如用心脏模型演示支架位置），告知“PCI术后再梗风险已降低70%”（数据支撑增加信任）。情绪疏导：每日固定时间与患者聊天（如晨间护理时），倾听他“当老师时的骄傲事”（转移注意力）；指导老伴学习“安抚话术”（如“医生说你恢复得很好，咱们听护士的慢慢来”）。潜在并发症——目标：住院期间无严重并发症发生措施：心律失常监测：持续心电监护，重点观察ST段、T波变化及早搏频率；术后24小时内每小时记录心率、心律（尤其注意室性早搏≥5次/分或RonT现象）。心力衰竭预防：限制输液速度（≤30滴/分），记录24小时出入量（入量≤1500mL），每日晨起测体重（体重单日增加≥1kg警惕水钠潴留）。支架内血栓预防：严格遵医嘱抗凝（替格瑞洛90mgbid，阿司匹林100mgqd），观察有无牙龈出血、黑便等出血倾向；指导患者避免用力排便（必要时予缓泻剂）。知识缺乏——目标：出院前掌握二级预防核心要点措施：分阶段教育：术后24小时（急性期）→重点“三不”（不擅自停药、不用力、不激动）；术后3天（稳定期）→“三控”（控血压＜140/90mmHg、控血糖空腹＜7.0mmol/L、控血脂LDL-C＜1.8mmol/L）；出院前→“三改”（戒烟、低盐低脂饮食、规律运动）。工具辅助：制作“用药提醒卡”（标注药物名称、剂量、时间），发放“饮食图谱”（用图片对比高脂/低脂餐），教会患者使用“运动心率计算器”（目标心率=（220-年龄）×60%-70%）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性心梗术后72小时是并发症“高危窗口”，我们团队实行“四早”策略——早识别、早报告、早干预、早记录。以张大爷为例，重点观察以下3类并发症：心律失常观察要点：术后前24小时每15分钟巡视1次，注意患者有无心悸、头晕、黑矇；心电监护出现室性早搏（＞5次/分）、室速、房室传导阻滞时立即报告医生。护理措施：备齐急救药品（胺碘酮、利多卡因）及除颤仪；发生室颤时，10秒内完成除颤（双向波200J）；若为缓慢性心律失常（HR＜50次/分），遵医嘱予阿托品0.5mg静推。心力衰竭观察要点：监测呼吸频率（＞24次/分警惕）、听诊肺底湿啰音（从肺底开始逐渐向上）、观察颈静脉怒张（半卧位45时颈静脉充盈超过锁骨上缘）。护理措施：取半卧位（抬高床头30），予高流量吸氧（4-6L/min）；遵医嘱予利尿剂（呋塞米20mg静推），记录尿量（目标＞1500mL/日）；限制钠盐摄入（＜5g/日）。支架内血栓观察要点：术后3-5天是血栓高发期，若患者再次出现剧烈胸痛（与术前相似）、伴冷汗，需立即复查心电图及肌钙蛋白。护理措施：严格抗凝治疗（确保药物按时服用）；指导患者避免“三大动作”（用力排便、剧烈咳嗽、突然起身）；若确诊血栓，配合医生行急诊血栓抽吸或再次PCI。张大爷术后48小时曾出现2次室性早搏（3次/分），我们立即调整监护频率（每5分钟记录1次），并安抚患者“这是心脏在‘适应’支架，不用太紧张”，同时复查血钾（4.0mmol/L，正常），3小时后早搏自行消失——这正是“早观察、早处理”的价值。07健康教育健康教育健康教育不是“发传单”，而是“种种子”——要让患者从“被动接受”变为“主动管理”。针对张大爷，我们设计了“三阶教育法”：急性期（术后0-3天）：保命教育重点：“三个必须”——必须按时吃药（尤其抗凝药）、必须绝对卧床（按护士指导活动）、必须报告不适（胸痛、呼吸困难立即说）。方法：用“提问-反馈”模式（问：“如果您现在想上厕所，该怎么办？”答：“按呼叫铃，护士帮忙用便盆”），确保患者真正理解。稳定期（术后4-7天）：康复教育重点：“三个学会”——学会看血压/血糖（示范电子血压计使用，教老伴记录）、学会算饮食（用“拳头法则”：1拳主食、2拳蔬菜、1掌蛋白质）、学会测心率（摸脉搏数15秒×4）。方法：让患者“做给我们看”（如自己测一次血压），及时纠正错误（他第一次测时袖带绑太松，我们现场调整）。3.出院期（术后7-10天）：长期管理重点：“三个坚持”——坚持戒烟（送“戒烟日历”，标记每成功1天的小奖励）、坚持复查（制定“复查时间表”：1个月查血常规，3个月查心电图，6个月查冠脉CT）、坚持联系（建立“护患微信群”，护士每周推送健康提醒）。稳定期（术后4-7天）：康复教育出院那天，张大爷拉着我的手说：“以前总觉得护士就是打针发药，现在才明白，你们是教我怎么‘活好’的老师。”这句话比任何表扬都珍贵——健康教育的终极目标，不就是让患者“离得开我们，却活得更好”吗？08总结总结从张大爷的护理全程，我们能清晰看到临床护理的核心逻辑：以评估为根基，以诊断为导向，以目标为指引，以措施为抓手，最终通过“专业+温度”的照护，帮助患者跨越疾病的“险滩”。