医院感染防控措施制度及执行指南

医院感染防控措施制度及执行指南前言医院感染（以下简称“院感”）防控是医疗质量管理的核心环节，直接关系到患者安全、医疗质量以及医务人员的职业健康。为进一步规范我院感染防控工作，健全长效管理机制，降低院感发生风险，保障医疗安全，特制定本指南。本指南基于当前最新的感染控制理论与实践经验，结合我院实际情况，旨在为全院各科室及全体医务人员提供一套系统、实用、可操作的院感防控行为准则和工作依据。一、总则1.1指导思想以患者为中心，坚持“预防为主、防治结合”的方针，将院感防控理念融入医疗活动的全过程，强化全员责任意识，落实各项防控措施，持续改进院感管理质量。1.2适用范围本指南适用于我院所有临床科室、医技科室、行政后勤部门以及在院工作的所有人员（包括医务人员、进修人员、实习人员、规培人员、保洁人员、安保人员及其他相关人员），同时也适用于在院就诊、住院、探视及陪护的患者和家属。1.3工作目标最大限度地降低患者及医务人员的院感发生率，杜绝重大院感暴发事件，提升医疗服务的安全性和可靠性。二、组织管理与职责分工2.1组织架构医院成立院感管理委员会，由院长担任主任委员，分管副院长为副主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等相关科室负责人。委员会下设院感管理科，作为日常办事机构，负责全院院感防控的具体组织、协调、监督与指导工作。各科室成立院感管理小组，由科主任、护士长及兼职院感监控医师、护士组成。2.2职责分工*院感管理委员会：负责审定院感防控相关制度和规划，统筹协调全院院感防控工作，定期召开会议，研究解决院感管理中的重大问题。*院感管理科：负责制定和修订院感防控制度与操作流程；开展院感监测、风险评估与预警；组织院感知识培训与考核；对院感暴发事件进行调查与处理；监督检查各项防控措施的落实情况。*临床科室：科主任为科室院感防控第一责任人，护士长协助管理。科室需严格执行院感防控各项制度，落实本科室重点环节的防控措施，开展科室内部培训与自查，及时上报院感病例及暴发事件。*医务人员：严格遵守院感防控各项操作规程，掌握并正确实施手卫生、个人防护、消毒隔离等基本技能，主动参与院感监测与报告。三、核心防控措施3.1手卫生手卫生是预防院感最经济、最有效的措施。*执行时机：严格遵循“两前三后”原则，即接触患者前、进行无菌操作前；接触患者后、接触患者周围环境后、接触患者血液、体液、分泌物后。*洗手方法：按照“七步洗手法”规范执行，使用流动水和皂液洗手，揉搓时间不少于规定时长。*手消毒剂使用：在手部无明显污染时，可使用含醇类速干手消毒剂进行手卫生。*设施保障：各诊疗区域应配备合格的手卫生设施，包括洗手池、皂液、干手用品、手消毒剂等，并确保其便捷可得。3.2个人防护用品（PPE）的规范使用根据操作风险评估，正确选择和佩戴合适的个人防护用品，如口罩、帽子、防护服、隔离衣、护目镜/防护面屏、手套等。*口罩：根据暴露风险选择医用外科口罩或医用防护口罩，确保正确佩戴（完全遮盖口鼻和下巴，压紧鼻夹）并及时更换。*手套：接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或进行无菌操作时应佩戴手套，操作结束后立即脱去并执行手卫生。*防护服/隔离衣：进入特定感染患者隔离区域或进行可能产生气溶胶的操作时，应按规定穿脱防护服或隔离衣。*护目镜/防护面屏：在进行可能发生血液、体液飞溅或气溶胶产生的操作时，应佩戴护目镜或防护面屏，保护眼、口、鼻黏膜。3.3环境清洁与消毒保持诊疗环境清洁、干燥、通风，是减少病原体传播的重要手段。*清洁与消毒原则：遵循“先清洁、后消毒”的原则，根据环境表面污染程度和风险等级，选择适宜的清洁消毒方法和频次。*清洁工具管理：清洁工具应分区使用，避免交叉污染，用后及时清洁消毒并干燥存放。*高频接触表面：对诊疗床栏、床头柜、门把手、灯开关、仪器设备按钮等高频接触表面，应增加清洁消毒频次。*空气净化：加强通风换气，必要时使用空气净化设备，确保诊疗区域空气清新。*医疗废物管理：严格按照《医疗废物管理条例》分类收集、包装、标识、转运和暂存医疗废物，防止流失和泄漏。3.4重点部门与重点环节防控3.4.1手术室*严格执行手术器械的清洗、消毒、灭菌流程，确保无菌物品合格。*规范手术人员的着装与无菌操作技术。*加强手术间的环境管理，控制人员流动，严格执行空气净化与物体表面清洁消毒制度。3.4.2重症医学科（ICU）*对多重耐药菌感染或定植患者实施标准预防+接触隔离措施。*加强对呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关性尿路感染等重点部位感染的目标性监测与防控。*严格掌握侵入性操作指征，尽可能减少不必要的侵入性操作。3.4.3新生儿科/儿科*严格执行探视制度，加强对新生儿暖箱、蓝光箱等设备的清洁消毒。*关注早产儿、低体重儿等易感人群的保护。3.4.4消毒供应中心（CSSD）*严格执行医疗器械的回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查包装、灭菌、储存和发放等各环节操作规范，确保灭菌物品质量。3.5医疗用品的管理*严格执行医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌制度，遵循“一人一用一灭菌/消毒”原则。*一次性使用医疗用品不得重复使用，使用前应检查包装完整性和有效期。*无菌物品的储存应符合规定条件，遵循“先进先出”原则。3.6抗菌药物合理使用*严格执行抗菌药物分级管理制度和临床应用指导原则，合理选择、规范使用抗菌药物。*加强抗菌药物临床应用监测与评估，减少细菌耐药性的产生。四、监测、报告与暴发处置4.1院感病例监测*各科室医务人员发现院感病例时，应按照规定时限和流程及时、准确上报至院感管理科。*院感管理科负责对全院院感病例进行收集、整理、分析，定期发布监测报告。4.2目标性监测针对高发部位感染（如手术部位感染、呼吸机相关性肺炎等）、重点人群（如ICU患者、新生儿等）、多重耐药菌等开展目标性监测，及时发现危险因素，采取干预措施。4.3院感暴发报告与处置*科室一旦发现疑似院感暴发或暴发事件，应立即报告院感管理科和医务部门。*院感管理科接到报告后，应立即组织调查核实，确认暴发后启动应急预案，采取控制措施，防止事态扩大，并按规定上报上级卫生行政部门。五、培训、教育与考核5.1培训与教育*院感管理科负责制定全院年度院感防控培训计划，定期组织全院性院感知识培训。*各科室应结合本科室特点，开展针对性的科内培训和岗位练兵。*培训内容应包括院感基础知识、防控措施、操作技能、职业暴露预防与处理等。新上岗人员、进修实习人员必须接受院感知识岗前培训，考核合格后方可上岗。5.2考核与评估*将院感防控知识和技能纳入医务人员日常考核和年度考核内容。*定期对各科室院感防控措施落实情况进行检查与评估，结果与科室绩效考核挂钩。六、监督、评估与持续改进6.1日常监督检查院感管理科及各科室院感管理小组应定期或不定期对院感防控措施的落实情况进行巡查和抽查，对发现的问题及时反馈并督促整改。6.2质量评估定期对院感发病率、手卫生依从性、消毒灭菌效果、环境清洁度等关键指标进行监测和分析，评估防控工作成效。6.3持续改进建立院感防控质量持续改进机制，针对监测和评估中发现的问题，运用质量管理工具，分析原因，制定改进措施，并跟踪改进效果，不断提升院感防控水平